對團體人身保險業務核保管理的探討

隨著壽險市場的逐步成長壯大，保險業的“第三領域”——意外險和健康險越來越成為引人注目的焦點，而團體大項目保險作為“第三領域”的中流砥柱成為各家保險公司構筑的重點。大項目意外保險對于團體保險而言，是團體業務穩定發展的重要基礎，也是衡量保險公司整體實力和人力素質的重要標志，它是保險公司永續經營的一項長期的任務和業務發展的重點。

一、意外保險市場潛在需求量大

根據瑞士再保險公司研究性雜志《西格馬》的統計，2004年全球共發生332起重大災害事件。其中，116起為重大自然災害，216起為重大人為或技術性災害。這些災害不僅造成巨大的經濟損失，而且使許多人員在事故中死亡和失蹤。這其中，僅12月26日的印度洋海嘯就死亡和失蹤了28萬多人。2004年中國內陸地區發生重大災害58起，造成經濟損失31.6億美元，人員死亡或失蹤1080人。頻繁發生的重大意外事故不僅給所有人一種風險警示，而且也給國內保險市場提出了更新、更高的需求。

二、保險公司組織結構設計的主要因素

（一）公司戰略

采用成本領先戰略的保險公司，其組織結構強調較高的權力集中度、較高的資源共享程度、標準的運作流程，要求組織結構設計有利于提高經營效率。采用差異化戰略的保險公司，其組織結構相對靈活，權力集中度較低，部門間橫向協調能力較強，組織結構設計注重提高市場反應能力和創新能力。

（二）信息技術

信息技術的發展對保險公司的經營管理產生了深遠的影響，為保險公司進行組織結構變革創造了重要的條件和手段。保險信息技術被廣泛運用于保險核心運營系統、數據集中、客戶服務系統、辦公自動化系統和管理信息系統等領域，為保險公司實現集中化、標準化、自動化管理提供了外部技術手段。

（三）有影響力的外部機構

保險行業屬于受政府嚴格監管的行業，保險公司組織結構設計必須符合法律、法規、行業監管政策的規定和要求。母公司或大股東是另一類具有影響力的外部機構。母公司或大股東的資源和偏好也會對保險公司組織結構產生較大的影響。

（四）主流的組織結構形式

參考和借鑒同業主流的組織結構形式是保險公司組織結構設計的通常做法。主流的組織結構形式一般為行業內公司所普遍采用，并被長期實踐證明是切實可行的。一般而言，主流的組織結構形式會不同程度地體現在各家保險公司組織結構之中。

三、壽險風險因素

實際上是指可能影響死亡率的因素。因為人壽保險是針對死亡率的，所以很多影響死亡率的因素在承銷將不被考慮。只有在設定的各種因素，并綜合平衡的最終決策承保條件。這些因素通常包括社會、經濟、環境、醫療、自然和個人等。具體說有以下幾種因素。

（一）生理年齡

年齡是影響死亡率的主要因素，也是最重要的因素。一般來說，在3歲以前和50歲以后的死亡率相對較高。

（二）性別

性別是僅次于年齡因素。一般來說，婦女的平均預期壽命始終高于男性。此外，男性社會交往頻繁，從事危險行業比女性更多，也更富有冒險精神，因此，男性事故率遠遠高于女性。

四、人身保險案例

賠案背景：2003年11月3日凌晨4時許，湖南省衡陽市珠暉區廣東路街道宣亭村一棟八層四合院佳居樓發生特大火災。火災是從一樓倉庫引起并迅速蔓延的。衡陽市消防支隊160多名官兵接警后，先后調集了4個公安消防中隊、4個專職消防隊16臺消防車，200多臺消防戰士趕赴現場進行滅火救援。廣大消防官兵、公安干警和民兵冒著生命危險、奮不顧身，全力撲救，千方百計切斷火源，逐戶逐人組織疏散。經過近3小時的奮力撲救，大火得到控制，樓上及周邊樓宇居民94戶412人全部安全疏散，無一人傷亡。8時30分左右，大樓西北部分突然坍塌，衡陽市消防支隊政委張成等20名消防官兵壯烈犧牲，多人負傷。

賠付情況：由于2003年4月份，湖南省公安廳為全省5萬多名公安統一投保了團體人身意外傷害保險。火災事故發生后，保險公司本著特事特辦的原則，迅速啟動重大事故應急處理機制，在火災發生后第一時間趕赴現場協助營救和理賠查勘，并立即成立“11·3”火災事故保險理賠專案組，現場辦公，全天候提供保險理賠受理、咨詢服務。2003年11月11日，保險公司在向“11·3”火災殉職消防官兵家屬支付了320萬元保險賠款后，同時捐款280萬元。一邊是可敬的消防官兵為了人民的安危奉獻了自己的青春生命，一邊是可愛的保險人慷慨解囊奉獻愛心，“11·3”衡陽火災賠案成為新世紀最感人的團體保險賠案。

五、加強團體人身險核保管理

（一）建立培訓認證體系，團體保險業務對承保工作人員的綜合素質要求比較高，因此有必要建立相應的培訓和認證體系，完善保險專業培訓。將基層公司核保權限和承銷人員水平掛鉤，有助于金額風險和風險相匹配的分析能力，并能體現其價值。

（二）制定和實施和團體人壽保險承保的業務匹配的前置系統，實施差異化。團體壽險客戶千差萬別，承保條件（率、特別協定、除外責任）可以協商。因此，在早期階段與客戶溝通的人員應參與承銷，制定相應的數據采集方案，對客戶風險做出全面分析，進行風險預警，提出風險控制對策。當然，可以根據風險程度的大小，縱深發展，但承保前必須有一定的強制性，如果等到后續階段再由承保風險控制，基本上沒有發揮實質性作用。在實際工作中，保險公司內部管理水平不同的機構、業務結構、市場競爭和經濟文化是不同的，在不同的時期，公司的經營策略、營銷人員素質參差不齊，所以集團人壽保險承保系統應具有一定的彈性，可以根據不同的情況，實施差異化的承銷方案。

（三）保險和再保險核保機制相結合的制度，有效地防止災難保險公司及其所轄機構應當承擔賠償風險的能力是不同的，尤其是保險公司實行短期險賠付率，費用和成本率捆綁考核情況，一旦發生重大意外傷害保險，可導致分支經營因巨額賠償而產生大的波動，保險公司應建立內部機制，即他們的上司建立保險基金，超過一定數額的賠償由母公司承擔。當然，對于超過保險公司整體承受能力的高風險業務，仍然需要通過再保險來轉移風險。

（四）充分利用現代化手段信息，建立風險分析系統，采用智能化核保，充分利用現代信息工具和統計方法，該集團人壽保險承保必須考慮所有的風險因素進行定量分析，研究行業、集團的規模和覆蓋面、職業、年齡分布、性別比例、安全責任類型、數量、免賠額、報銷比例、過去的事故率和損失率、其他因素等潛在風險的影響程度，建立一整套集團人壽保險業務風險分析系統。

六、結束語

保險通過建立市場化的災害事故補償機制，在防損減災和災害事故處置中發揮重要作用，可以有效地防范和化解各種風險，增強全社會抵御風險的能力，促進經濟社會穩定運行，分散社會風險。

參考文獻

[1]張洪濤，莊作瑾.人身保險[M].北京：中國人民大學出版社，2002.

[2]陳文輝.中國人身險發展報告[M].北京：中國財政經濟出版社，2004.

[3]伍少奇.論團險市場開放后中資保險公司的挑戰與對策[J].上海保險，2005，9.

[4]劉力行.困擾團體保險健康發展的因素分析[J].保險研究，2005，4.

[5]顧曉鋒.核保核賠管理系統的設計與實現[J].中國金融電腦，2005，3.

作者簡介：張溪珍（1975-），女，漢族，中國人民健康保險股份有限公司陜西分公司，高級經濟師，研究方向：保險。

（責任編輯：劉影）