清末中國醫(yī)界對西方醫(yī)學的觀察與仿行

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〔摘要〕 在晚清的中西醫(yī)對比中，西方慎重醫(yī)學、醫(yī)風謹嚴漸成人之共識。時人觀察到西方醫(yī)者經(jīng)考試合格給以執(zhí)照后方可行醫(yī)，在一定程度上確實避免了庸醫(yī)之害，故主張中國醫(yī)界也仿行考醫(yī)一制，以達醫(yī)學之善。雖然仍有人反對，從負面指出考醫(yī)制存在的問題，但在西方醫(yī)學的影響及沖擊之下，中國醫(yī)界仍漸行此制。與考醫(yī)制一樣，醫(yī)院、醫(yī)會、醫(yī)報等西來形制也受到了關注與仿行。同時，時人倡言重醫(yī)興醫(yī)，還有著醫(yī)學之外的關懷，即強種強國。

〔關鍵詞〕 中國醫(yī)界；西方醫(yī)學；考醫(yī)；醫(yī)會；醫(yī)報；強種強國

〔中圖分類號〕K252 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕1000-4769（2012）04－0167－09

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①清末中國的西醫(yī)群體尚未完全養(yǎng)成，故本文中的中國醫(yī)界更多指“中醫(yī)界”，但也并非僅指“中醫(yī)”，有時仍通稱包括中、西醫(yī)在內(nèi)的整個醫(yī)界。

②可見《歐洲中古學人風氣》，《知新報》第68、69冊，光緒二十四年九月一、十一日（1898年），澳門基金會，上海社會科學院出版社，1996年，940、954頁。

③相關研究有趙洪鈞《近代中西醫(yī)論爭史》，安徽科學技術出版社，1989年；楊念群《再造病人——中西醫(yī)沖突下的空間政治（1832－1985）》，中國人民大學出版社，2006年；董少新《形神之間：早期西洋醫(yī)學入華史稿》，上海古籍出版社，2008年；皮國立《近代中醫(yī)的身體觀與思想轉(zhuǎn)型：唐宗海與中西醫(yī)匯通時代》，北京：生活、讀書、新知三聯(lián)書店，2008年；慕景強《西醫(yī)往事——民國西醫(yī)教育的本土化之路》，中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2010年等等。

〔作者簡介〕魯萍，蘇州大學社會學院講師，江蘇蘇州 215123。

或因中西交通的增多以及西醫(yī)事業(yè)在中國的開展，清末對西方醫(yī)學的介紹相當多見。當時影響較大的《申報》、《格致新報》、《大公報》上都常有此類報道。康廣仁等所編《知新報》也曾多期刊載西方醫(yī)學知識。②通過這些報道，西方醫(yī)者的考選、醫(yī)會、醫(yī)報等形制漸被時人了解，并被視為西方醫(yī)學進步之由，西人“重醫(yī)”、醫(yī)學謹嚴也漸成一共同的認知。

時人認為，西方醫(yī)學有一整套嚴密的機制，重視培養(yǎng)、選拔醫(yī)生，借助于醫(yī)會、醫(yī)報等學術公器，醫(yī)學日益進步。不少人因此心存向往。那時，中國原有醫(yī)學的地位已因西醫(yī)的參照日益墜落，但多數(shù)人只是將這歸于制度或體系的不完善，并不懷疑醫(yī)學本身。因此，當看到西人因制度完備而致醫(yī)學美善時，遂主張仿而行之，中國醫(yī)界的趨西之路由此開啟。

這一歷程近年已頗為學者關注。③西醫(yī)東漸后的中國醫(yī)界及社會發(fā)生了不同于以往的變化，其間的中西互動與糾纏相當復雜，不僅中國醫(yī)界受到?jīng)_擊與影響，即西方醫(yī)學也有被影響的一面。中國醫(yī)界最初僅是欲襲西人重醫(yī)之道以振興己國之醫(yī)，未想?yún)s由形式上的模仿漸及知識體系的學習，最終走上了一條不歸路。這一系列的變化究竟是如何的，既往的研究并不充分，即中國醫(yī)界最初對西制的仿行，也仍需進一步的探索。

一、考醫(yī)制的推行

在對西方醫(yī)學體制的各種觀察與表述中，醫(yī)者的考選最被關注。1871年，同文館的醫(yī)學教習英人德貞曾介紹過這一制度，其言外國選醫(yī)極其慎重，“必在醫(yī)院習四年，又必二十一歲以上者方準為之，不許私充。凡內(nèi)科、外科、幼科、查驗科、化學、草學、身體學、辯證學等皆通達者，有管理宗學院及醫(yī)院，秉公拔取，領有文憑，鈐有院印，本人姓名年貌所學所能俱載于上，交該士為執(zhí)，故國內(nèi)醫(yī)人皆注名于冊”，是以外國醫(yī)士“非經(jīng)選取不許出治，不得隨己意未經(jīng)官考即出行道”，并指出“若西國之法遴選，雖難，或可免庸手之誤。”⁽¹⁾德貞還進一步闡釋了此制之由來，“緣庸醫(yī)誤弊人命有害于國，故秉政者立醫(yī)學以統(tǒng)轄之，所以重民命也。非若百工技藝，人可隨意為之，因其雖偶有差謬，于國亦無大傷，故無須國家治理之也。”⁽²⁾在這里，他特別強調(diào)了“民命”的因素。

那時，中國醫(yī)界本常思及醫(yī)者庸劣，報上也時有對相關問題的討論。故德貞所言西方之慎重醫(yī)學及醫(yī)學的考選制度頗致人深刻印象。此后，也多有時人關注及此。1876年，有人在翻譯西國醫(yī)書時，就注意到“西國醫(yī)生貴重之至，必經(jīng)考試，如式方準行世”。⁽³⁾因為“非經(jīng)醫(yī)院考取不能出手”，“律己嚴”，所以“誤人少也”。 1879年，《申報》上還刊載了日本考醫(yī)的消息，文中談到歐洲“各地皆設大醫(yī)院，欲學醫(yī)者先入院肄業(yè)數(shù)年，且時至病院視名醫(yī)之醫(yī)病，學業(yè)成就始給予牌照，準其行醫(yī)。且又時考試之，其呆蠢者則即將牌照吊銷，法至善也！”而反觀自身，似不足媲美，在作者眼中，中國“各醫(yī)生略知湯引便懸壺行術，延者不察，每多致誤，等性命于鴻毛”，實為大弊。⁽⁴⁾言下對中國醫(yī)者的出身相當不滿。

有時人即指出這種狀況與中國素不重醫(yī)相關。陳元朋在《宋代的儒醫(yī)》一文中指出，宋代開始，醫(yī)成為士大夫之業(yè)，儒醫(yī)出現(xiàn)，從而醫(yī)的地位得以提高，因此“醫(yī)”并不是一直被視為“小道”的。（見陳元朋《宋代的儒醫(yī)——兼評Robert P. Hymes有關宋元醫(yī)者地位的論點》，《新史學》第6卷第1期，1995年3月，179－202頁。）但筆者以為，在中國古代這樣一個大的時間段中，總體來說，醫(yī)業(yè)是不被重視的。“蓋惟上之人重視乎醫(yī)，故下之人亦不敢視為小道”，中國“則素與星相雜技同列，貴介子弟從不屑以醫(yī)業(yè)成家，所稱名醫(yī)、時醫(yī)者大抵皆粗識之無，略知字體，從師一二載，便思出其技以售錢，盡有聲譽大噪于時而藥單上尚劣不成字者”。⁽⁵⁾《皇朝經(jīng)世文統(tǒng)編》所收清人一文也有大致的認同，認為中國對醫(yī)學不重視，從而造成為醫(yī)不慎的局面，“中國向視醫(yī)學為小道，待之不重，責之亦不甚嚴，茍且從事，為例所不禁，即有錯誤，罪止枷杖，且準收贖。故若輩坦然為之，無所顧忌，惟在延請者自慎之耳”。⁽⁶⁾

19世紀中晚期，中西醫(yī)學二元競爭之勢漸成，時人在比較中西醫(yī)法時，頗有“中國之醫(yī)，恒不及泰西之精”的感受。因為“醫(yī)生一端，乃民間疾病所需，為當關心者”。在西方國家，“醫(yī)生皆由國家考取，非考取而官給以憑照者，則不能行道于通都大邑之間。”中國之醫(yī)卻不然，“無論世醫(yī)、儒醫(yī)及精理方脈之醫(yī)，皆非由官考取而后行道也。”雖然其中“未嘗無一二精通之士”，但“不足恃者”也不少。世醫(yī)中“祖宗之遺子孫或不能世守”，且“人之性情有純駁”，學問必“有上下，不能一致也”；而無師承之儒醫(yī)、幼而拜師習方脈之醫(yī)，是否遍讀諸書，深通醫(yī)理，或由業(yè)師嚴格訓練，也不一定。這些醫(yī)者，如果行醫(yī)之初皆“不考取于官而遽行醫(yī)，其有挾術半生，不蹈庸醫(yī)殺人之罪哉？”此段及下段所引見《考醫(yī)說》，《申報》第3727號，1883年8月28日，上海書店，1982年影印本第23冊，351頁。又見邵之棠輯《皇朝經(jīng)世文統(tǒng)編》卷九十九格物部五?醫(yī)學，臺北：文海出版社影印，1979年，4032頁。

在醫(yī)者的出身來源上，彼時中國之醫(yī)行道問世確較西方醫(yī)者更為自由。就傳統(tǒng)醫(yī)者而言，常是家傳師授到一定程度（大約由師傅首肯）即可行醫(yī)，這個過程也不見得草率，故醫(yī)未必不良。前條材料中也提到仍有“無師承之儒醫(yī)”等，實際還更復雜，如江湖郎中、走方游醫(yī)一類。若與前條材料對照看，則其中雖不乏庸劣之輩，卻未必都視人命為草菅。不同觀念的形成實因不同的時代與立場，這里面的情況應具體考察，不可一概而論。擬另文探討。然而到了清末，在西方醫(yī)學的沖擊下，這一傳統(tǒng)的傳承方式就遭到了質(zhì)疑。因為對中國傳統(tǒng)醫(yī)者并無固定的衡量標準，醫(yī)者大多“挾術以游、招牌一懸”，即“衣食在是”，而“其術之精否未由知之”，惟以“人之性命試己之方術”，其害實有不可勝言者。⁽⁷⁾因此，在涉及醫(yī)風的討論中，不少人即將中國醫(yī)風不佳的原因歸于無西方那樣的考選制度，有人甚至認為這是中西醫(yī)的主要差別。如1881年，《申報》一文指出，“西醫(yī)與中醫(yī)本亦不甚大異，惟西醫(yī)系由考取之后給以憑據(jù)而后可以行道，華醫(yī)則招牌即其憑據(jù)，初不由考試而得，此則最足為異。”作者觀察到上海昔年也“曾有考試醫(yī)生之舉”，不過“考之者，仍不得其法，且舉之后，絕無繼者”，因此并沒有像西方考醫(yī)制一樣，對甄別醫(yī)生起到作用。《中西醫(yī)術不同說》，《申報》第3032號，1881年10月9日，影印本第19冊，401頁。1883年，還有人惋惜此次考醫(yī)“久而不行，前之考列前茅者，固尚有人行道于上海，而年代久遠，人已漸亡，掛招之士愈出愈多”。面對當年夏秋之間“卒病卒斃者”，其以為“固由于時疫之流行，亦誤于醫(yī)生之無術”，主張重行考試之法，“乘今日醫(yī)生眾多，醫(yī)術龐雜之時嚴加甄別，榜示通衙，使求醫(yī)者不至靡所適從，而病人不苦于冤斃，是絕大政令也。”（見前引之《考醫(yī)說》。）

于是，為“免庸手之誤”，也是為了應對西來的競爭，時人多主張仿行西人考醫(yī)之法，對中國醫(yī)生也“認真考驗，嚴定去取，有虛名而無實藝者黜之，聲價過高厚索酬者屏之；但取其脈理精深，擬議妥當，學有淵源，案無龐雜者，然后給以行醫(yī)之執(zhí)照而準其行道”，以此甄別良庸，提高醫(yī)學。⁽⁸⁾

那時，鄭觀應就表明應“為天下蒼生計”，表奏朝廷“將各省之醫(yī)生設法考驗。如有深明醫(yī)理者，給以憑文，準其行世。倘有假冒，則治以庸醫(yī)殺人之罪。”⁽⁹⁾其后他還多次議及此，甚至有過具體的規(guī)劃，如建議“殷戶集資合建醫(yī)院，考選名醫(yī)，充院中之師。所招學生，須由院中掌教，考其文理通順者，方準入院學習。不論貧富，俱當盡心傳授，專工其事，精益求精。俟學習三年考取上等者，稟請地方官給以文憑，準其行道。如有醫(yī)治奇癥而見效者，報明醫(yī)院，年終匯集刊刻成書，以啟后學”，如此慎重醫(yī)道，自可與“良相同功”。⁽¹⁰⁾鄭觀應在上海等口岸多年經(jīng)商，接觸西方事物本就較多，主張學西當屬自然，其關于考醫(yī)的思想大概也能代表部分趨西人士。

一向崇古的國人這時也回溯歷史，從古代尋找考醫(yī)制之源。有人指出“中國之醫(yī)，古未嘗不考也。遷流至于今，皆由中國世變相循，習而不察，而古圣人制作之遺意轉(zhuǎn)流傳于外域耳”，似在暗示西人的考醫(yī)制原發(fā)端于中國上古。此觀念或也受晚清頗為盛行的“西學源自中國說”的影響。論者指出，“《周禮?天官》疾醫(yī)諸職，內(nèi)外科皆備，司其職者下大夫、上士、中士，量能授官，安有不考其術藝者？”只是，此后歷代“有京師之太醫(yī)而民間無官設之醫(yī)也。官不設醫(yī)，則行醫(yī)者不考于官而醫(yī)道愈紛，醫(yī)術愈壞”。

自稱讀了許多西國醫(yī)書的徐延祚（齡臣氏）也指出，中國古時曾“設有醫(yī)官，考核綦嚴”，只是“今則盡人皆可為醫(yī)，朝讀書，夕懸壺，以人命為草菅”。而西國“習醫(yī)術最難，為時亦最久，非十年不足以盡其所長，故非富家子弟不能習醫(yī)。習醫(yī)既難求速成，而所有一切醫(yī)局、器具，其費亦不貲，如審氣筒、聽肺木、測熱管之類不可勝數(shù)，可謂竭心思耳目之力矣。”不僅如此，且“醫(yī)士必加考試，既經(jīng)醫(yī)官錄取，然后可出而售其術，誠慎之也，初不敢以人之性命試己之學業(yè)也。”兩相對照，他不由嘆中國醫(yī)道失傳“久矣”。徐延祚齡臣氏來稿：《論中西醫(yī)學之異》，《申報》第5132號，1887年7月31日，影印本第31冊，189頁。此篇又見于金匱闕鑄補齋輯《皇朝新政文編》卷二十四?醫(yī)學，沈云龍主編：《近代中國史料叢刊三編》第30輯，臺北：文海出版社，1988年影印本，661－662頁；及《大公報》第209號，1903年1月12日，人民出版社，1980年影印本第2冊，25頁。刊載于《大公報》時方有署名，余則不具。

稍晚倚劍生也說考醫(yī)是古制，指出“中國自神農(nóng)、黃帝、岐伯、伊尹創(chuàng)制醫(yī)學以來，代有考求，至周而備。其時考醫(yī)之制綦嚴，為道也尊，為學也專。”只是其后此制卻不慎失傳，以致醫(yī)學因無考核而愈益不善。不過，倚劍生并不仰賴古人的榮光，他指出，中國之醫(yī)確有其他不如西方醫(yī)學之處，并不只是“考醫(yī)”一制。中國醫(yī)學“下無專門之學，同會之朋，上無科第之求，學堂之選”，而西醫(yī)之學“師誨之而師試之，師不一人，試不一題，循途漸進，皆有階級”，迨“歷試俱優(yōu)，言有心得，方許成名”。“其慎過于科場，其難甚于考差。及格中選，公家獎以虛銜，給以職照，聽其四出售藝。”即使受憑之后，也可“留院再學，更番迭試，冀可造極。”⁽¹¹⁾相比之下，中國醫(yī)者的培養(yǎng)在程式上確實比西方簡單，晉升之舉也遠不如西醫(yī)多，故在通行的層面或真不如西醫(yī)發(fā)達。但醫(yī)術是否一定就劣，卻也很難說。實際上，上述諸人從古代尋找考醫(yī)制之源，尋找歷史上的依據(jù)，也多有些應對西醫(yī)沖擊的意味。 

對于泰西“考驗之例，最為善政”的說法，一些有識之士并不盲目認同，特別是這一制度是否合于中國還是一個問題。有人回憶起昔年上海的考醫(yī)即“日久漸怠，而江湖之士又復妄自矜許以欺騙財物”，“雖以考試取錄而并無所區(qū)別”，故并不很欣賞因西制而重新提及的考醫(yī)制度。且對于考官，“官而自知醫(yī)理，則尚能別其優(yōu)劣；如但采取虛名，不究其實藝，則轉(zhuǎn)恐夤緣賄賂之風依然不免，反足為衙署中人生財之道而已。”《論天津增設醫(yī)院并及揚州考試醫(yī)生事》，《申報》第3055號，1881年11月1日，影印本第19冊，493頁。十多年后，有人表達了相同看法，表示“考醫(yī)者必以醫(yī)，如以不知醫(yī)之人為之主考，則亦安用此一考哉？”（《論挑選太醫(yī)》，《申報》第6971號，1892年9月17日，影印本第42冊，105頁。）論者從反面思之，提出考醫(yī)制的負面影響，指出考醫(yī)制或成為斂財手段，從而流于形式，終無濟于醫(yī)事，亦非妄言。

一位叫王海嶠的就有類似的憂慮。他很不認可友人所持西醫(yī)精于華醫(yī)即在于考醫(yī)制度的觀點。他說通過考試獲得執(zhí)照方可行醫(yī)，確實是對醫(yī)事、民命的慎重，但如果考試制度本身有問題，則未必能達到甄別醫(yī)生的效果。他問道，西醫(yī)“所以考之者，果何如耶？如其若文場之考試，但以一紙空談作敲門之磚，而盲試官復隨意評定之，此則多此一考，究復何用？若考醫(yī)者必用老于醫(yī)、精于醫(yī)者主其事，見其果可以行，而后給于憑據(jù)以聽其行，則是我中國何嘗無此考也？”此段及下段參見《論中西醫(yī)學之所以不同》，《申報》第4886號，1886年11月20日，影印本第29冊，877頁。

在他看來，若不細究形式，中國傳統(tǒng)醫(yī)學的授徒制也可看作某種形式的考醫(yī)制度，由此培養(yǎng)出的醫(yī)者甚至更佳。他以自己為例說：“仆從朱滋仁先生屈指十數(shù)年，先則授之以業(yè)，繼則試之以方，久則臨之以癥，使之閱歷深，見識廣，運用熟而后給以招牌，令仆懸壺于市。夫試之以方，臨之以癥，其為考試也，較西醫(yī)之考試何如哉？招牌例由業(yè)師給發(fā)，則即與西醫(yī)之所謂憑據(jù)者無異，特不由官手耳。”王海嶠也注意到如果中國醫(yī)生“亦仿照西人由官考試，不但官無此暇晷，且恐誤于盲試官者，正復不少”，這樣反而不能選拔出良醫(yī)。因此他主張在中國“不若由業(yè)師考驗，果可行道而后給以牌之為愈也。”對于王海嶠結合中國實際情形所提的建議，其友“首肯良久”。

王海嶠之思考亦可謂見地之言，其建議或也有可行性。只是在當時的中國，雖然不乏與王一樣授受與閱歷皆足的負責醫(yī)生，但其提出的方法，必然要求為“師”者有較高的醫(yī)術與素質(zhì)有人就曾指出師授的不足，“若幼而學醫(yī)，師所授讀者，湯頭歌訣、脈經(jīng)大旨而已，本非通人，即遍讀諸書不能講解也。”另有情形則是“師負盛名，求方者踵至，無服握管，其徒隅坐，師講脈案數(shù)句、藥味八九品，以為簡練揣摩。如是數(shù)年自信知醫(yī)，辭師而去，懸招賣術，居然又一名醫(yī)矣”。作者表示自己就曾見過某些師授之醫(yī)“方中脈案、字句斷續(xù)不成文理”的情況。見前引之《考醫(yī)說》。，對于參差不齊的醫(yī)界來說，似有些曲高和寡，并且王氏也沒有提到如何甄別那些無師自學的醫(yī)者。

由于中西醫(yī)的差異，有人更指出，對于中國傳統(tǒng)醫(yī)學來說，考醫(yī)之舉猶難，即使“考列前茅者”，可能“其術仍未可恃”。因為“醫(yī)之所以謂良者，惟視其所開之脈案與所用之藥耳！”然而醫(yī)者各有區(qū)別，“有善于立案而不善于用藥者，有工于用藥而不工于立案者。閱書多者其脈案必清順暢達，而其所用之藥或與病不相合。蓋此事雖曰技藝小道，而細微之際可以意會難以言傳。”若“臨癥多者其用藥必靈巧，而其脈案或辭不達間，其意蓋曰‘醫(yī)者意也’。我以意度之可以知其病之所在矣，而病或有出意料之外者，或不非先意以承之，則病又危矣。”也就是說，醫(yī)者之臨癥用藥與寫脈案的高下可能并不一致，若以脈案為標準擇優(yōu)恐甚危險，蓋“人有一定之意見而病無一定之變化，茍泥于古是以一定之意見治萬變之病，則病危矣”。而考醫(yī)之道“諒不過視其立意用藥之間以定其高下，而二者之不同，若是將何以齊之？”并且“考試之際諒不過問以一癥或數(shù)癥已耳，而人固有善于用溫補之藥而不善于用攻劫之藥者，亦有善于用清涼之藥而不善于用竦解之藥者”，方寸之間“豈能盡其技乎”？此“亦不可不預料者”。 本段及下段見《書本報考醫(yī)信息后》，《申報》第5148號，1887年8月17日，影印本第31冊，291頁。

如此來看，若要通過考試之道選拔講究“醫(yī)者意也”的中國醫(yī)生，似乎并不容易，至少上述所謂意會的細微之處就甚難把握。當然，仍有人指出西人“考試之法極為詳盡”，不妨“尋其舊法參互而用之”。此固為一策，然上之論述已言及中西醫(yī)或不可同論，西法是否足為參考，仍很難說。

那時，中國自身的考醫(yī)制正在醞釀之中。1881年，揚州稟請考醫(yī)，以實際行動開風氣之先。事起該地一紳士為母請醫(yī)治病，卻終至身亡，于是憤而毆醫(yī)雪恨。由此揚州諸多紳士“以該處醫(yī)士頗多，技術平庸而自高位置，草菅人命毫不介意，故聯(lián)名公稟程雨亭太守，請為傳考以別優(yōu)劣，優(yōu)者準其道，劣者不許濫竽。太守亦早知該處醫(yī)家之弊，聞閱稟后即已批準，擇日出示傳考。”據(jù)說，聞知此事后，還有兩醫(yī)賄人求情免考，不過未獲允準。⁽¹²⁾這一次考醫(yī)，在具體操作時即仿行西法，醫(yī)理明通者給“以執(zhí)照，始準行醫(yī)，其有理解未清、擬方夾雜者，則不給執(zhí)照。”且為使民間周知，“復剴切曉諭，民間凡延請醫(yī)生，必須曾經(jīng)考取者。其未經(jīng)考試不蒙錄取，則勿以自誤。如是則醫(yī)生無可朦混，而人之受其欺者少矣。”《論天津增設醫(yī)院并及揚州考試醫(yī)生事》，《申報》第3055號，1881年11月1日，影印本第19冊，493頁。此制20年后仍有人憶及，說當時“仿西法給以執(zhí)照，不能者概付闕如，猶恐民間未必周知，復出示剴切曉諭，令延醫(yī)者必擇有照之人，其試而不取及未經(jīng)應試者不得為人治病。法良意美，所全實多”。（見《考試醫(yī)生議》，《申報》第10216號，1901年9月26日，影印本第69冊，151頁。）

這之后，一些人開始深入思考，并提及考醫(yī)制可能存在的問題，能否行之有效等等。不過，雖有質(zhì)疑，大多人還是相信縝密的考醫(yī)制度確可甄別醫(yī)生，在西法漸行的年代，培養(yǎng)醫(yī)生必加以考試成了一種趨勢，且不論中西。當時，西醫(yī)學堂基本皆有考醫(yī)之舉。上海同仁醫(yī)院所開設的西醫(yī)學堂“每年考試兩次，以驗學業(yè)之進境”。⁽¹³⁾仁濟醫(yī)院黃春輔的西醫(yī)學生，也要“請官憲秉公考試，果其學成可用，則由官給予憑據(jù)”。⁽¹⁴⁾北洋西醫(yī)學堂更有嚴格的考試與獎懲之規(guī)。⁽¹⁵⁾

中國醫(yī)界類于揚州考醫(yī)的行為卻仍不多見。1892年太醫(yī)院通過考試挑選聶鴻慈等14人時，時人即曾感嘆宮中醫(yī)“議論明通、理勢透辟”，“皆和緩盧扁之流亞矣”，其秘訣就在于“必由考試而后取之”，外間“無此一考”則“醫(yī)之品雜”，反映出當時對中國醫(yī)生的考試確實較少。論者并指出這使在華西人“往往不信華醫(yī)”，甚至“以其非考試出身，多鄙夷之”。⁽¹⁶⁾

這樣的情形隨著時間流逝而慢慢發(fā)生著改變。1896年12月，江寧府柯逢時太守“以金陵果育善堂所設施醫(yī)局，每有庸醫(yī)濫廁其間，圖領薪水，胡亂用藥，害人無窮，因特飭醫(yī)學家，不論男婦、內(nèi)外、十三科各詣府署課程局”報名考試，“分類命題，不準翻閱諸書，并限于即日交卷”。柯太守此舉甚得人心，不過仍有人指出此考僅為“欲入施醫(yī)局之醫(yī)”，“不入局之醫(yī)，太守無由定其優(yōu)劣，亦不能不許其開方”，且“只在金陵一隅”，對“天下之所謂庸醫(yī)者”，不能“悉數(shù)盡試”，故“操刃于三指者亦終不絕，而保全之術終覺不能擴充”，因而深盼中國能于“醫(yī)學一門特設考試之法，則既不墜昔賢之善政，又可媲美乎各國之良模”。有人則更激進，以為“欲人之不為醫(yī)所害，惟有創(chuàng)興考試之法”，在其心中，考試是“較真實有憑而足以為救弊補偏”的“善術”。⁽¹⁷⁾

這一“善術”稍后為更多人認同。1898年，同仁醫(yī)院選拔醫(yī)生也借助了考試的形式。據(jù)稱，考試當天，“諸董事乃當堂拈題面試。首題脈經(jīng)論。次題營衛(wèi)生會論。三題問元胡藥性，主治何病行何經(jīng)。限下午四點鐘繳卷，不許繼燭。”考試結束后，考生“所繳各卷，該院董親自彌封蓋印，藏之篋中，十分慎重。”⁽¹⁸⁾類于此的考醫(yī)行為尚有一些，這些考試雖不完全同于西方的醫(yī)生資格考試，但考醫(yī)的甄別意味基本已在其中。1905年，李平書創(chuàng)辦的上海中西醫(yī)院及女子中西醫(yī)院，在畢業(yè)時的考試，“合格者給予憑照，準其行醫(yī)”，類同西方的醫(yī)生資格考試。《上海李平書大令擬創(chuàng)設中西醫(yī)院章程》，《申報》第10906號，1903年8月30日，影印本第74冊，862頁。《申報廣告?女子中西醫(yī)學院簡章》，《申報》第11417號，1905年1月26日，影印本第79冊，153頁。

確實，甄別是時人對西方考醫(yī)制關注的一個因素。在不少人眼中，當時中國醫(yī)生“濫極矣，人之苦醫(yī)荼毒久矣”！“將何以彌其缺陷”正是時人常常思考的問題。在看到“西人患病喪于庸醫(yī)之手者鮮有所聞”，原因正在“考試”給照之后，有人于是建議在國家“仿行新法、參酌中西”的情況下，對于“中法之醫(yī)，縱不能驟設醫(yī)院廣為造就”，亦宜“由各省道府定期考試，校其藝術，第其等差，優(yōu)者給照以榮之，劣者否。其立方荒謬及不能成字者，勒令改業(yè)，不準在鄉(xiāng)曲謬試其端”，從而“整頓醫(yī)林即以造福士庶”。⁽¹⁹⁾時人對“整頓醫(yī)林”充滿著正面期待，很多人都希望中國醫(yī)界由此而興。

政府的率先行為體現(xiàn)著“整頓”、“振興”之意。太醫(yī)院于1905年開始整頓，要求“凡滿漢舉貢、生監(jiān)，有精通中西醫(yī)學之人，可到本院報名，聽候定期考試”。⁽²⁰⁾此后并將定期考試議為定章，“所有八九品吏目醫(yī)士恩糧以及肄業(yè)各生，每屆六年由院會同禮部考試一次，分別等第，以定去留”。⁽²¹⁾1907年，民政部以京師醫(yī)學“極欠講求，往往藥餌誤投，戕害民命”，“擬將各醫(yī)生逐加考試，如有程度不合者，即令歸入官醫(yī)院，補習醫(yī)學，俟有進境，再令掛牌行醫(yī)，庶不致仍前誤人”。⁽²²⁾

1908年，兩江總督端方于1908年在南京對醫(yī)生進行考試。據(jù)稱，此次考試報名者“有六百數(shù)十人之多”，“投考者甚為踴躍”。⁽²³⁾考試于六月初開始，六月十五日成績揭曉。“所有本籍、客籍各卷，均經(jīng)陳子礪學使評定甲乙”，而入選者“須俟送入中西醫(yī)院，俟研究所研究期滿，然后分別等次，給發(fā)文憑”。⁽²⁴⁾此次考試章程詳細，范圍較廣，試后按等級給以文憑，無文憑者不準行醫(yī)。端帥此舉頗獲稱贊，被稱為中國“正式考試醫(yī)生之創(chuàng)舉”，但仍有人思慮較多，不無憂心，“特恐京兆一去，被擯者旋即復業(yè)耳。”⁽²⁵⁾不過，考試一制卻延續(xù)了下來，丁福保即于次年四月投考，并考得最優(yōu)等文憑，旋奉端制軍盛宮保檄赴日本考察醫(yī)學。此后丁一直致力于中國醫(yī)學的改良。

在甄別良庸的風氣之下，各地也漸有考試之舉。1908年山東督憲鑒于“中國醫(yī)學近來失傳，習醫(yī)家不諳醫(yī)理即掛牌行醫(yī)，為糊口之計草菅人命”，特意“諭飭醫(yī)院總辦，令其妥議章程，俟后凡醫(yī)院、學堂、各軍營官醫(yī)與街市行道坐堂門診內(nèi)外兩科之醫(yī)生，皆須入醫(yī)院報名認真考試，取其深通醫(yī)理，學有根源者給予文憑，方準與人治病”。⁽²⁶⁾四川因“成都省會醫(yī)生甚多，流品甚雜，實于生命大有影響”，于1909年行考醫(yī)之事，“巡警道高少農(nóng)觀察出示招考，視其程度之高下，分別等第，各給證書，準其行醫(yī)”。②1910年天津衛(wèi)生局以“本埠各醫(yī)士懸壺問世者，程度不一，濫施方劑，所關非細”，“通飭內(nèi)外兩科各醫(yī)士迅即開具籍貫、年貌送局注冊，以便預期會考，分別去取”。⁽²⁷⁾黑龍江則于1911年實行考試，“周中丞以江省醫(yī)學向未修明，藥品亦欠考驗，貽誤人命，實非淺鮮，昨特札飭警務公所附設醫(yī)學研究會，派員考驗，合格者始行發(fā)給營業(yè)執(zhí)照，并派員隨時稽案外來游醫(yī)，免致有誤人性命之事。所有各屬通飭一律照辦。”⁽²⁸⁾這些有別于傳統(tǒng)的考試，主要針對的是中國原有醫(yī)生，雖然測試的內(nèi)容多為中國醫(yī)學，但考試給憑這一方式的運用，仍表明晚清醫(yī)界擁有了更多原本不屬于自身的內(nèi)容。

二、醫(yī)會、醫(yī)報等醫(yī)學機構的出現(xiàn)

考醫(yī)制度之外，醫(yī)會、醫(yī)報等也是時人主張在中國借鑒仿行的。時人注意到西方對醫(yī)學的重視不僅在于“研究鮮明，考核精當，而且必使事事臨癥、繪圖貼說。設遇疑難之病，必聚集同業(yè)悉心辨論，剖晰其理，然后載之于筆以為后學津梁。”⁽²⁹⁾倚劍生指出這即是醫(yī)學發(fā)達之由，在西方，醫(yī)者若“遇有癥治難明者，可亟達醫(yī)會詳詢一切”，也可“刊列醫(yī)報以質(zhì)高明”，“務期利弊了然，斯盡厥職”，并且各國醫(yī)會互相“引為同氣，遇事得以互相關照，交換智識”，因此，醫(yī)學日漸提高。⁽³⁰⁾深信西醫(yī)的吳汝倫也認為組織醫(yī)學會是興醫(yī)之一途。⁽³¹⁾

時人大多看重醫(yī)會、醫(yī)報的交流研究作用。例如醫(yī)會“無論何項病癥，均可令會中人考究其病之源流與夫醫(yī)治之應用何法”。③不似中國醫(yī)家大多自秘其術，很少公開交流。醫(yī)報的作用也是如此，“西人例開醫(yī)家報館”，“凡某醫(yī)于某日在某處醫(yī)某癥，其癥若何，以某藥治之而效，或某癥用某法治之而痊，或稍痊而尚有未盡合法處，或治之合法而病又變化，另用何法以救之，凡若此者皆列之于報紙。”這與中國醫(yī)生的醫(yī)案略有相同，只是“華醫(yī)不以遍告于眾，見之者惟病人、親屬、藥店等類”，“偶有驗方，視為枕秘，不肯出以示人”，“西醫(yī)則遍告于眾，咸可聞之”，并且此類醫(yī)報“其數(shù)不可以指屈，醫(yī)生之家莫不覽之。故此醫(yī)以何法療某癥，彼醫(yī)聞而知之，設遇是癥，即可照前醫(yī)治之；彼醫(yī)以某法醫(yī)某人，此醫(yī)亦見而知之，設異日遇此病即可援其方以療之。若是則不但能自得師，而且互相觀感，交相觀摩，日日閱報即日日學有進益”。④有人提到日本醫(yī)學精進即有仿行此制的因素，故其以為醫(yī)報一法實“良妙矣！”⑤

隨著這些觀察與對比的深入，華人的倡行需求愈益迫切，在清季民初終于有所推行。仁和太守王仁甫和吳縣秀才沈習之1898年在上海將籌辦醫(yī)學會的想法付諸實踐，稍后并欲以此為基設立醫(yī)學館。該會“廣購書籍及西醫(yī)各種器具，以備入會之人，隨時可以取閱試演”。可以看到，創(chuàng)辦者已注意到西方醫(yī)學之長，并頗有仿西以改良中國醫(yī)學的意圖。他們也認為“中西醫(yī)理各有所長，不可偏重，亦不可偏廢”，因此會中聘有“精通醫(yī)理”的中醫(yī)師，“以備會友問病、視病之用”，并且“每月印醫(yī)學報一本，以廣見聞”。會中還“廣延教習，招選學生，設門診、備藥料等”。⁽³²⁾不過，該會雖有醫(yī)會之形制，也出醫(yī)報，但與西方研究性質(zhì)的醫(yī)學會還不太一樣，“俟將來設醫(yī)學館后再當一一擴充”一語，更多體現(xiàn)了倡辦者為醫(yī)學館立基的意圖。

主張兼采中西醫(yī)之長的李平書也提倡設立醫(yī)會，并認為醫(yī)會必應具備研究、交流的功效。1903年，他在籌設醫(yī)會、擬章程時特別指出，醫(yī)會之設，“意在普及現(xiàn)在行醫(yī)之人，使增長識見”，故計劃“每一星期開會二次，延請名醫(yī)宣講，如有心得及疑難之癥俱可考問”，為鼓勵醫(yī)者到會交流，李還規(guī)定，對“會中逢期必到、勤學好問，于醫(yī)道日有進境者”給予“褒獎匾額，以增聲價而小鼓勵”。而醫(yī)學報之設，“意在發(fā)明醫(yī)學，使人人皆知衛(wèi)生治疾之道”。⁽³³⁾該年9月，李即與朱紫衡、陳蓮舫共同組織了醫(yī)學會。1905年，李平書因母喪停頓會務，后由顧實秋重立醫(yī)會。第二年，顧開辦醫(yī)學研究所后，此醫(yī)會結束。見上海地方志辦公室網(wǎng)http://www.shtong.gov.cn/node2/node2245/node67643/node67661/node67749/node67881/userobject1ai65357.html，2012年5月20日訪問.

這漸成醫(yī)界中人共同的思慮。1904年2月，周雪樵在上海創(chuàng)辦《醫(yī)學報》，同年7月創(chuàng)設醫(yī)學研究會。第二年，他又創(chuàng)建了全國性的醫(yī)學團體中國醫(yī)學會。1907年，中國醫(yī)學會改組，統(tǒng)一各醫(yī)會。1910年4月，由于蔡小香與王問樵之間的矛盾，該會分裂。中國醫(yī)學會由王問樵改名中國醫(yī)學公會后，于7月解散。丁福保則稟請民政部設立中西醫(yī)學研究會，獲準，并發(fā)行《中西醫(yī)學報》。見上海地方志辦公室網(wǎng)http://www.shtong.gov.cn/node2/node2245/node67643/node67661/node67749/node67881/userobject1ai65358.html，2012年5月20日訪問；《醫(yī)學界之風潮消息》，《申報》第13465號，1910年8月3日，影印本第107冊，556頁；丁福保《上民政部稟》，《中西醫(yī)學報》第一冊，1910年(宣統(tǒng)二年4月15日)，2-5頁。1906年7月30日，李平書聯(lián)合蔡小香、顧賓秋、黃春甫等人發(fā)起組織了上海醫(yī)務總會。⁽³⁴⁾

天津中醫(yī)丁國瑞也注意到立會辦報以研究醫(yī)學的重要。他指出，中國雖然也有官方的醫(yī)學機構，如太醫(yī)院，但“不過為內(nèi)廷值差而已，非為中國醫(yī)學設一研究所”。⁽³⁵⁾故“欲振興中國之醫(yī)學，須先借重于習醫(yī)之人，此為先集勢力然后集學問之辦法”。他希望朝廷有所倡導，因為“朝廷重視此學，必然聞風興起，五六年后則醫(yī)學中必有許多有權勢有聲望之上流人物維持于其間，則學問必因人而見重于世。既見重于世，則講求者必日見其多，由此愈研愈精，則中國之醫(yī)學自必蒸蒸日上矣。”⁽³⁶⁾他也主張辦醫(yī)學報，各地醫(yī)者“凡有心得之精義及治療奇效之方法”，皆隨時登報，“以廣流傳”。⁽³⁷⁾其并聞“某志士于醫(yī)術頗有心得，擬請?zhí)t(yī)院仿照《商務報》之例招集商股，刊發(fā)醫(yī)學半官報，逐日出版，以作改良醫(yī)學之針砭”。《請出醫(yī)報》，《大公報》第1283號，1906年2月2日，影印本第5冊，第46頁。按，稍后醫(yī)報的創(chuàng)辦確多體現(xiàn)研究改進醫(yī)學的意旨。如中國醫(yī)藥學會所辦《醫(yī)藥學報》，即宣稱“鼓吹新學，改良舊習”，其目的“在研究醫(yī)藥之事，非徒以盲從塞責，必恃有最新之學說”，故“凡關于醫(yī)藥學一般之理論及醫(yī)藥界時事之批評均屬之”，并登列外國“各種書報中之最新發(fā)明及各專門大家之臨時講演”，與國內(nèi)“理論上之攻究已成為專說者，及應用上之實驗足以供參考。”《編輯略例》，中國醫(yī)藥學會：《醫(yī)藥學報》第1期（光緒33年正月），1、6頁。《醫(yī)學世界》也稱其“以灌輸新學，改良舊習為宗旨，并使人民增長普通醫(yī)藥之智識，而于有志改良者亦得收取長棄短之效”。因此“除醫(yī)學、藥學外并選錄關于醫(yī)學之各種科學，以促醫(yī)學之進化而助人民普通智識之發(fā)達”。《本報新訂簡章》，《醫(yī)學世界》第6冊，1908年10月20日，1頁。

實際上，那時太醫(yī)院正擬于“署內(nèi)設立學堂或研究所”，以研究醫(yī)學。⁽³⁸⁾1907年，于醫(yī)學甚有心得的陳蘭舫首先在太醫(yī)院設立了“研究會一區(qū)，聯(lián)絡本院人員入會研究，以期醫(yī)理闡明而重民命”。⁽³⁹⁾惲毓鼎此際也在京城創(chuàng)設醫(yī)學研究會。惲毓鼎的日記顯示，他自1907年始，即常至醫(yī)學會活動；1908年開始籌辦中西醫(yī)學堂，辦有四學期時于1910年9月奏請學部立案，惜未準，不過其仍繼續(xù)醫(yī)學會、醫(yī)學堂活動，直至1912年因“款絀而廢”。 見史曉風整理、惲毓鼎著《惲毓鼎澄齋日記》，杭州：浙江古籍出版社，2004年，318-613頁。同年，保定府創(chuàng)辦醫(yī)會，并發(fā)行醫(yī)報。⁽⁴⁰⁾1908年，民政部設立官醫(yī)局研究醫(yī)學。⁽⁴¹⁾吉林也于是年設醫(yī)學研究會。⁽⁴²⁾可以看到，這一時期風氣漸開，各地醫(yī)學團體紛紛成立，直到民國仍在持續(xù)。鄧鐵濤注意到，至1908年，除邊遠省區(qū)外，各省省會及大城市都有醫(yī)學社團活動，沿海及長江中、下游的一些中小城市也出現(xiàn)了醫(yī)學社團。見其《中醫(yī)近代史》，廣東高等教育出版社，1999年，62頁。

三、余論：醫(yī)學之外的關懷

19世紀末，在西方醫(yī)學的對比下，要求國家重視醫(yī)學，仿行西法以“振興醫(yī)道”漸成國人共同的心聲。由于外患的刺激，時人對醫(yī)學的提倡常別有懷抱，可謂“醉翁之意不在酒”。不少人注意到西方醫(yī)學在國家的重視下日臻發(fā)達，因而民強國富，于是也主張興醫(yī)學以強種強國。澳門的維新派人士劉楨麟即言：“積體而成人，積人而成國，積國而成天下。故欲治天下，必自治國始；欲治國，必自強民始；欲強民，必自強體始；強體之法，西人醫(yī)學大昌，近且骎骎乎進于道矣。”⁽⁴³⁾

梁啟超那時也認為“保民，必自醫(yī)學始”。其借師之言說，“凡世界野蠻之極軌，惟有兵事無有他事；凡世界文明之極軌，惟有醫(yī)學無有他學。兵者純乎君事者也，醫(yī)者純乎民事者也。”他以英國為例，指出其變政的成功正在于“講求攝生之道、治病之法”，大力倡議國家興醫(yī)。在梁啟超看來，“保種之道有二，一曰學以保其心靈，二曰醫(yī)以保其軀殼”，而在當時之中國，“舉四萬萬人之心靈，而委諸學究之手；舉四萬萬人之軀殼，而委諸庸醫(yī)之手，是率其國為盲瞽之行，為尸居之氣，若之何其不愚且弱也”。故梁氏集合同人，倡議“開醫(yī)會以通海內(nèi)海外之見聞，刊醫(yī)報以甄中法西法之美善，立醫(yī)學堂選高才之士，以究其精微，設醫(yī)院循博施之義以濟貧乏”。可以看到，梁啟超基本是希望通過效仿西法以振興醫(yī)學，達到醫(yī)學的完善之境。其直接目的雖在醫(yī)學之將來，但最終著眼點，卻是國家的強盛壯大，冀醫(yī)而“保種”，終至“保國”。梁啟超：《醫(yī)學善會序》（光緒二十三年，1897年），《飲冰室文集二》（原載《時務報》），中華書局，1936年，69-72頁。按：關于英人的變政，梁在文中具體言道，“英人之初變政也，首講求攝生之道、治病之法，而講全體，而講化學，而講植物學，而講道路，而講居宅，而講飲食多寡之率，而講衣服寒熱之準，而講工作久暫之刻，而講產(chǎn)孕，而講育嬰，而講養(yǎng)老，而講免疫，而講割扎。自一千八百四十二年以來，舉國若鶩，普之將蹶法也，日之將圖我也，為其國之大小，民之眾寡不敵也。于是倡為強種之說。學堂通課，皆兼衛(wèi)生。舉國婦人，悉行體操。故其民也，筋干強健，志氣遒烈，赴國事若私難，蹈鋒鏑若甘飴。國之勃然，蓋有由也。”

在19世紀末的中國，這一類想法并不罕見，特別是在維新士人中可謂相當平常。一般趨新者大概也有類似的認知。稍晚幾年，曾出洋留學的傅汝勤傅汝勤曾由清政府派遣出洋學習醫(yī)學，并于光緒三十二年九月被賜予醫(yī)科醫(yī)士出身。見陳邦賢《中國醫(yī)學史》，上海書店，1984年據(jù)商務印書館1937年版影印，193頁。也指出強國必先強種，故主張大興醫(yī)學。他觀察到：“德日維新，首重醫(yī)學，體操則練及婦人，衛(wèi)生則列為通課。其編軍國民也，必經(jīng)醫(yī)師之察驗，選強壯而汰其孱弱；其既編為軍也，又時時診察，疫則防之，病則除之；其行軍也，于軍醫(yī)之外又有看護兵衛(wèi)生隊，必使保其健康而后已。”所以“其國民軀干壯健，志氣尤烈，勇往無前，赴國事若私難。國之強盛，豈不在此？”⁽⁴⁴⁾反問之下，傅汝勤實表達了振興醫(yī)道、大興醫(yī)學的理想，而其最終指向則仍在于國。在他看來，一個國家若有重醫(yī)意識，醫(yī)學自然發(fā)達，國民獲得保障，自然健康強壯，由健康之個體所集合成的國家也就會強盛。

實際上，梁啟超、傅汝勤等人將醫(yī)學提高到“強國之始”的地位也是與近代中國“身體的興起”這一現(xiàn)象相關的。近代中國人曾被冠以“東亞病夫”的稱呼，其后的士人即欲以種種努力與行動推翻這一說法，這或也與“身體”意識的興起有關。此點多年前承王東杰老師提示，謹致謝忱！清季，由于迭來的外患，保種保國的呼聲成為一股潮流，受此潮流影響，一些士人對國民“身體”的強壯相當重視，在他們的心目中，個體國民身體的強壯是國家強盛的一個重要因素，醫(yī)學實關系到國力的強弱，故皆力倡振興醫(yī)學，希望借醫(yī)學的發(fā)達來強種以致強國。在眾人由醫(yī)良而成就的強國夢下仍有一共同心聲，即國強方可免辱，與外敵抗衡，以致立于世界之林。

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（責任編輯：許麗梅）