超聲測量肝硬化患者右心功能與Child-Pugh分級的相關性分析

劉蘇惠 馬雅鋒 丁麗莉

導致肝硬化的因素很多,在我國主要以乙型肝炎病毒感染為主[1]。該病的早期癥狀不顯著,晚期易出現多種并發癥,其中心血管并發癥往往引起患者預后不良。研究發現,肝硬化患者會發生血管阻力,動脈血壓、心臟舒張及收縮功能降低等心功能衰退現象,即肝硬化性心肌病[2,3]。目前臨床有關肝硬化患者左心功能與肝功能分級的研究報道較多,但右心功能的相關研究較少[4]。而右心功能與肝硬化的病情程度、治療效果及預后相關,因此對肝硬化患者的右心功能進行深入研究可能為肝硬化心血管并發癥的早期診治提供參考。超聲心動圖檢查具有無創、方便、實時、動態、全面、可重復的優點,常用于臨床心臟功能的觀察和評估[5]。

資料與方法

一、一般資料

納入2021年3月至2023年3月在亳州寶璋醫院就診的肝硬化患者78例,選擇同期健康者78名為對照組。肝硬化組中男64例,女14例;年齡(49.7±6.4)歲;體質指數(BMI)(21.86±2.07)kg/m2;Child-Pugh分級A級、B級、C級分別有38例、30例、10例。對照組中男62例,女16例;年齡(49.7±6.5)歲;BMI(21.91±2.11)kg/m2。兩組基礎情況差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準: ①肝硬化符合相關診斷標準[6];②病理、影像檢查證實存在肝硬化;③簽署知情同意書。排除標準: ①凝血功能異常;②近1個月內有消化道出血癥狀;③合并甲狀腺疾病、呼吸系統疾病、糖尿病、腎病等影響心功能的疾病;④既往心臟疾病史;⑤胸部疾病手術病史。本研究通過醫學倫理委員會審核批準(2021-15)。

二、方法

采用荷蘭飛利浦公司PHILIPS EPIQ5C彩色多普勒超聲診斷儀和X5-1探頭,設置頻率1.7～2.5 MHz,選取心尖四腔心切面,測量患者右心結構及右心功能指標;在組織多普勒成像模式下記錄三尖瓣前葉瓣環處室壁運動頻譜,計算心肌綜合指數(Tei指數),所有指標均為測量3個周期后的平均值。

三、統計學方法

結 果

一、兩組右心結構比較

肝硬化組RASd、RALd、RADd、RVDd、RVAW高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組右心結構比較(mm,±s)

二、兩組右心功能指標比較

兩組E/E’比較差異無統計學意義(P>0.05);肝硬化組RVFAC、E/A低于對照組,而TAPSE、Tei指數更高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組右心功能比較(±s)

三、不同分級右心功能差異

3組肝硬化患者TAPSE、E/E’比較均差異無統計學意義(P>0.05);A級患者RVFAC顯著低于B級患者,E/A顯著高于C級患者,Tei指數顯著低于C級患者(P<0.05)。見表3。

表3 不同分級右心功能差異(±s)

四、右心功能與Child-Pugh分級的相關性分析

經相關性分析,RVFAC、TAPSE、E/E’與Child-Pugh分級無相關性(P>0.05);E/A與Child-Pugh分級呈現負相關,Tei指數與Child-Pugh分級呈現正相關(P<0.05)。見表4。

表4 右心功能與Child-Pugh分級的相關性分析

討 論

肝硬化可引起高動力循環狀態,長時間的超負荷大大增加了患者的右心輸出量,導致右心肌受到損傷,右心結構和功能發生改變,嚴重影響了患者的右心功能和預后[7,8]。

本研究中,肝硬化組RASd、RALd、RADd、RVDd、RVAW均較高,提示肝硬化導致右心結構改變。肝硬化的進展加劇了門靜脈高壓及肝功能障礙,血管進一步擴張降低了有效動脈血容量,激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統,醛固酮增加,引起水鈉潴留,進而增加容量負荷及右心回心血量,心肌細胞受損,心功能及心臟儲備能力降低,最終造成心腔代償性擴大,心室壁肥厚,因此導致右心RASd、RALd、RADd、RVDd、RVAW增大[9-11]。

RVFAC可反映右心室整體收縮功能,TAPSE體現的是右心室的縱向運動,這兩項指標均可用于右心收縮功能的評估,且操作簡單,重復性好[12,13]。本研究顯示,肝硬化患者RVFAC顯著低于健康人,TAPSE顯著高于健康人,提示肝硬化會對患者右心的整體收縮功能產生較大影響,導致縱向收縮功能代償性增大,因此肝硬化患者存在右心整體收縮功能下降,縱向運動功能提高的變化[14]。而肝硬化患者右心室E/A較健康人降低,可能是因為心臟前負荷下降,后負荷上升,或發生右室松弛以及順應性異常,引起患者右心舒張功能下降[15]。有研究顯示,E/A易受多種因素,如心臟負荷、心臟幾何形態等的影響,出現假陰性結果,因此存在一定限制[16]。評價心臟整體功能常用Tei指數,其辨別心功能正常與否較為準確和敏感[17]。本研究中,與健康人比較,肝硬化患者右心室Tei指數較高,表明其右心的整體功能受到損傷,考慮與以下作用有關:①肝硬化導致β-腎上腺素受體功能下降,環磷酸腺苷和G蛋白生成減少,引起心肌興奮收縮耦聯異常,從而降低了心肌的收縮功能;②環磷酸腺苷的減少使心肌細胞膜流動性降低,進一步影響心肌收縮功能;③心臟因體液循環因子增多而受到抑制,影響一氧化碳、一氧化氮等的表達,阻止心肌細胞鈣離子的進入,進而影響心肌的收縮功能;④炎癥因子、內毒素表達增加及細胞凋亡可通過干擾心肌細胞重塑導致心功能不全,降低患者的心功能[18,19]。

超聲心動圖在反映肝硬化患者右心功能異常方面較為直觀,即使Child-Pugh分級不同也能清楚顯示[20]。本研究發現,A級患者RVFAC顯著低于B級患者,E/A顯著高于C級患者,Tei指數顯著低于C級患者。由此推測,肝硬化患者右心舒張功能隨著Child-Pugh分級的提高而不斷降低,右心收縮功能一過性增加,右心肌整體受損程度逐漸加重。而右心功能的下降也會增加右房壓力,進一步阻礙肝靜脈回流,使肝淤血病情加重,肝硬化病程加快。另外,本研究經Spearman相關系數模型證實,E/A與Child-Pugh分級呈現負相關,Tei指數與Child-Pugh分級呈現正相關,也可在一定程度上印證上述結論。

綜上所述,肝硬化患者與健康人相比,存在不同程度的右心結構改變及右心功能損傷,且右心功能損傷程度與肝硬化患者的Child-Pugh分級相關,因此,肝硬化早期進行超聲心動圖檢查有利于盡早發現右心功能損傷,減少心血管并發癥的發生。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。