揚州某縣級醫療保障體系構建的現狀研究

該市自1998年全面啟動職工醫療保險制度改革以來，逐步加快了醫療保障體系建設的步伐，取得了明顯成效。通過實施城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉困難人群醫療救助，從制度上實現了對城鄉居民的全面覆蓋，參保者的受益面不斷擴大，保障程度不斷提高。各種保障制度都初步形成了一套有效的運作模式，制度的雛形基本建立。與此同時， 醫療衛生服務體系建設逐步加強、服務條件不斷改善、服務能力不斷提高，更加適應醫療保障服務需要。然而，該醫療保障體系建設還存在一些不容忽視的問題，制約著醫療保障制度的健康發展。

一、該市醫療保障體系的現狀

早在2008年，該市社會保障部門以實現全民醫保為目標，積極探索實踐，創新創優機制，有效整合職工醫保、居民醫保、新農合三項醫療保障制度，在全省率先構建了“政策覆蓋無盲點，城鄉統籌無障礙，轉換銜接無縫隙”的一體化全民醫療保障體系。一是統一制度設計。突出“全民醫保”理念，打破城鄉二元化結構，建立健全制度可選擇、險種可轉換的銜接機制，確保人人有險可參加，時時待遇有著落，并積極引導城鄉居民逐步提高保障層次。二是統一經辦職能。按照“機構優化、工作提速、服務提質”的要求，通過歸并職能、整合資源、完善服務，實現職工醫保、居民醫保、新農合一體化管理，參保、繳費、結算一站式服務。三是統一網絡平臺。全面整合網絡資源，開發了包含職工醫保、居民醫保、新農合三項醫療保障制度，覆蓋全市城鄉所有居民的醫療保險管理信息系統，實現了醫療費用在定點醫院終端的實時結算，有效減輕了參保人員醫療費用墊支負擔，轉變了老百姓“小病拖、大病扛”的就醫觀念，增強了“無病早防、有病早治”的健康意識。四是生育保險制度全覆蓋。出臺了《城鎮職工生育保險實施辦法》，將覆蓋面從企業及其職工，擴展到了機關、事業單位、社會團體等各類單位及其職工。為確保市鄉村衛生一體化管理及藥品零差率實施，在十二圩辦事處土橋村衛生室開通第一家新農合即看即報終端服務。隨著這項工作的開展，農村群眾在家門口就能享受到便捷優惠的基本醫療服務。為完善城鄉一體化醫保體系，將原新農合管理科與城鎮居民醫療管理科合并為城鄉管理科，不僅提高了管理效率，還有利于節約經辦管理資源。

2011年末，全市參加城鎮職工醫療保險單位1648家，參保人數143492人（靈活就業人員11948人），參加工傷保險單位1146家，參保人數92171人參加生育保險單位1557家，參保人數69053人，參加城鎮居民醫療保險10.1萬人，參保率98.1%，參加新型農村合作醫療32.48萬人，參合率99.85%，全民醫保綜合覆蓋率98.7%。

到目前為止，市政府已經制定頒布了相應的的規章制度及辦法。如《市城鎮居民醫療保險實施辦法（暫行）》《市重點優撫對象醫療保障實施辦法》《市城鄉醫療救助暫行辦法》《市城鎮職工生育保險實施辦法》，這些法規辦法構成了該醫療保障制度的法律依據。

二、醫療保障體系現狀分析

（一）制度覆蓋還有空檔。

目前，仍有部分人員游離在醫療保障制度之外。城鎮職工基本醫療保險制度基本覆蓋全體企事業單位職工，尚有靈活就業人員、少數私營企業職工未納入；新型農村合作醫療制度2007年達到了以縣(市、區)為單位全覆蓋的目標，實際參加新農合的農民占農業人口的99．85％，但仍有少數全家移居不定的農民未參加；城鎮居民醫療保險起步較晚， 由于宣傳和居民認識等問題，還有近1.9％的居民沒有參保，看病貴的問題仍比較突出。

（二）制度“多元結構”。

由于實行不同身份的人群有不同的醫保政策，不僅參保繳費標準、財政補貼標準不同，報銷比例、審批項目等醫療待遇標準也有區分，人為地將人群分割成幾部分，造成了新的城鄉二元結構，不利于社會公平的實現城鄉居民醫療保障制度設計上的多元性，使城鄉居民看病就醫的可選擇性也受到限制， 相對富裕的農民不能加入城鎮居民基本醫療保險制度，一些低收入的城市居民不能選擇繳費較低的新農合制度。城鎮職工、城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療，與困難人群醫療救助制度的銜接不緊密，不能形成統一開放的保障制度優勢。

（三）管理“政出多門”。

城鎮職工、城鎮居民基本醫療保障制度與新農合制度各自建立一套獨立的管理系統，形成了兩套完整獨立的、白上而下的管理系統。這樣做造成了基本醫療保障制度出現條塊分隔、自成體系、多頭管理以及互不兼容的局面，導致各級地方財政和經辦管理機構負擔沉重、協調困難、效率低下，從而使制度的運行成本很高。比如：藥品目錄問題，城鎮職工、城鎮居民和新農合的目錄各不相同，管理成本很大。城鄉、區域之間醫療保障制度缺乏統籌協調，人員身份轉變、跨地區流動醫療保險關系轉移接續困難。新農合制度要求農村戶籍的在校學生應以戶為單位參合，而城鎮居民醫療保險要求以學校為單位整體參保，兩種制度之間出現了交叉和沖突。

（四）醫保經辦機構建設滯后。

醫療保障經辦機構在社會保障制度中主要職責是監督管理醫療機構、服務參保群眾，保證政府投入和醫保資金轉化為有效的醫療服務。根據國家醫改工作的要求，2010年全省全面推行新農合和城鎮居民醫療保險門診統籌工作。該市全面實行門診統籌需要一定數量的鄉鎮專職審核員，由于監管機構人力、財力不足，只能做到對病例實行抽查和事后審核，無法實現對醫療服務過程的全面審核、現場監管和跟蹤監督，難以有效監控醫療服務中的過度醫療等損害參保病人利益的行為。

（五）城鄉基層醫療服務機構建設薄弱。

城市社區衛生服務機構建設起步較晚，基本條件和服務能力較低，社區首診和雙向轉診的機制還沒有形成。城區居民看小病不能在社區醫療機構，而是舍近求遠涌向市級醫院，看病難問題沒有得到有效緩解，同時也造成了醫保基金的浪費。農村村級衛生機構建設未能納入政府舉辦的醫療服務體系建設之中，村衛生室設備簡陋、村醫業務素質較低、服務能力不強，難以實現“鄉村一體化”的管理和服務模式，很難保證門診統籌能真正惠及于民。鄉、村兩級衛生機構信息化建設還有待加強，村衛生室還沒有配備電腦，無法滿足新農合門診統籌的需要，既不方便農民就醫又不便于監管。

（六）制度本身設計的原因。

在一部分人有醫療保障而另外一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。對農村新合作醫療制度來說：自愿參加造成逆選擇。農村居民自愿參加并需要按年度繳納費用，這事實上就設定了一個費用門檻，以至于最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏繳費能力而無法參加。這與社會(醫療)保障制度需要突出對經濟弱勢群體保護的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內和體制外的群體區分，難以避免體制外人員對體制內資源的侵蝕。

三、思考與建議

（一）探索城鄉醫療保障一體化制度。

鑒于城鎮居民醫保和新農合制度國家籌資標準相同、籌資模式相似、參保人員有交叉且城鎮居民人口相對較少等特點，可以借鑒重慶、蘇州等地的經驗，打破基本醫療保障制度設計上的二元結構，依托現有新農合管理平臺，將城鎮居民基本醫療保險制度的建設直接與新農合制度融為一體， 建立“一個平臺、兩個標準” 的“城鄉居民合作醫療保險制度”。“一個平臺”是指依托新農合管理平臺，“兩個標準”是指制定兩個檔次籌資標準和待遇標準，供城鄉居民自由選擇。凡是具有本市城鄉戶籍的農村居民和不屬于城鎮職工醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民，包括學生(除大學生外)和兒童，以及其他非從業城鎮居民均可在戶籍所在地自由參加城鄉居民醫療保險。以此來整合公共資源，減少重復浪費，統籌城鄉社會事業，使城鄉公共服務趨于均衡。隨著城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮職工基本醫療保險之間籌資與待遇差異的逐步縮小，最終實現接軌，建成網絡完整、政策相互銜接、監管有力、運轉高效的全民醫保體系。

（二）完善醫療保障與救助的銜接。

本著“救急、救難、公平、簡便”的原則，簡化救助程序，使醫療救助簡便易行、公平實用，讓困難群眾患病后能夠及時得到治療，增強醫療救助的可及性，提高救助資金的使用效益，充分發揮醫療救助制度應有的作用。將定點醫療服務機構全部納入醫療救助單位，搭建醫療服務網絡。在這些服務網絡建立困難群眾醫療救助管理系統，完善醫療保障信息系統，實現醫療保險、醫療救助與醫療機構信息系統的對接。只要受助的困難群眾生病住院，報上卡號，救助管理系統即自動啟動，受助者出院只需交納自付部分。變事后救助為事前救助，解除救助對象的后顧之憂，使困難群眾得病后能得到及時、快捷、方便的治療，真正緩解困難群眾看病貴、看病難的問題。

（三）盡快建立統一管理體制。

整合城鄉醫療保障制度， 由一個機構管理城鄉一體醫療保障制度，只需根據增加的工作量，適當增加相應的科室和人員，就可避免機構的設置重疊和網絡信息平臺的重復建設，就可節約大量人力和設備資源，解決現在合作醫療經辦機構人員編制、工作經費落實不到位的問題。既有利于提高管理效率又有利于節約經辦管理資源，減輕地方政府財政負擔。

（四）加強基層醫療衛生機構建設。

健全基層醫療衛生服務體系，加強基層醫療衛生機構建設，是深化醫藥衛生體制改革完善基本醫療保障體系的重要一環，是合理使用醫保基金，緩解看病難、看病貴的基礎條件。建議在城鄉基層衛生服務機構基礎設施建設、醫療設備配備、技術支持、人才培養等方面加大投入力度。針對該市基層醫療機構部分為民營和私人的情況，積極探索政府購買服務補償方式，著力改善基層醫療衛生條件和就醫環境，保障群眾醫服務需求。進一步推進信息化建設，定點醫療機構全面建立醫院管理信息系統，醫保和新農合信息系統逐步延伸至社區衛生服務中心、站和村衛生室，建成科學完整的信息網絡。

（作者：程劍，南京醫科大學第三附屬醫院，管理學碩士研究生；解正林，南京醫科大學第三附屬醫院，醫教科主任）

注釋：

2011年儀征市人力資源與社會保障局醫療保險處工作報告.

王慶彬，姜寶法．關于我國醫療保障制度城鄉整合的思考．中國衛生事業管理，2010，(2)：95．

向春玲．建立城鄉一體的醫療保障體系．中共中央黨校學報，2009，13(2)：100-104．