以病例為基礎的學習聯合任務驅動模式在老年醫學癡呆教學中的應用

對以病例為基礎的學習（CBL）聯合任務驅動模式在老年醫學癡呆教學中的應用進行了初步探索。以路易體癡呆教學活動為例，探討了CBL聯合任務驅動教學模式的特點、在老年醫學教學中的應用、優勢及注意事項等應用體會。CBL聯合任務驅動教學模式顯著提高了教學質量，為教學實踐改革提供經驗。

任務驅動教學模式老年醫學癡呆癡呆是老年醫學教學中的一個重點及難點。鑒于疾病的特殊性（確診相對困難、患者不能配合、家屬不愿暴露隱私等），在以往對本科生、研究生或青年醫師的教學中，教員多采用傳統教學模式即從病因、病理、臨床表現、診斷、鑒別診斷、治療原則及預后等方面對疾病進行系統闡述，學生對疾病的認識僅停留在被動接受階段，教學效果不夠理想。我們在教學實踐改革中，將以病例為基礎的學習（Case Based Learning，CBL）聯合任務驅動模式應用于老年癡呆臨床教學，較好解決了目前臨床教學中所存在的實際問題，顯著提高了教學質量。我們在此以對老年病科住院醫師的繼續教育為主，結合路易體癡呆教學活動實例，說明CBL聯合任務驅動模式在老年醫學癡呆教學中的應用。

一、CBL聯合任務驅動教學模式的特點

CBL，是教師采用病例為學生提供模擬臨床環境，通過小組討論式教學，幫助學生盡早形成臨床思維。任務驅動，是教師根據教學目標將所要學習的知識設計于若干任務之中，學生在教師的指導下通過分析、完成任務的過程，獲取解決問題的方法和技能，同時學習新知識。兩者都是教學理論與實踐相結合而發展形成的全新教學模式，完全可以根據教學需要有機結合。CBL聯合任務驅動教學模式的核心是“以病例為基礎，以任務為驅動，以學生為主體，以教師為主導”，以典型病例討論為內容，通過任務來誘導、加強和維持學生的學習動機，可以充分調動學生的學習積極性和主動性，培養學生的自我學習能力和創新能力。比傳統灌輸式的臨床教學模式具有優勢，有效提高了教學質量。

二、舉例說明CBL聯合任務驅動模式在老年醫學癡呆教學中的應用

1.選擇病例

選擇癡呆典型病例是本教學模式實施的關鍵，可以選擇現有病房、門診患者，也可采用標準化病人等多種方式。鑒于老年癡呆疾病的特殊性，我們多選擇資料相對完善的住院臨床確診病例，制作成多媒體形式。

例如，男性，84歲，離休前為報社主編，主訴“進行性認知障礙5年、行動遲緩9個月”?；颊哂?007年（79歲）開始出現經常叫不出熟人的名字、常用物品不易找到、購物時常忘記付錢。之后經常“犯糊涂”，如數錢時把100元當作10元、在熟悉的地方迷路、不會和小孫子一起算算數，熟練的棋牌游戲也不會玩了。2010年（82歲）起時有幻覺，經常說“家里來了兩個穿花衣服的女人看望我，之后就出門了”“病房里來了很多人，帶來鮮花和水果”。夜間躁動不安，睡眠差，重復做一些無目的的動作，曾服用氯硝西泮2mg后嗜睡近1天。2011年5月（83歲）起逐漸出現行動遲緩、表情呆板、步伐小、行走不穩、肢體肌張力增高、書寫時手抖，且逐漸加重。目前記憶力、定向力、計算力均差，時常發呆，興趣減少，與外界接觸減少，多次出現跌倒和暈厥。認知癥狀時好時壞，好時每天在走廊散步、可簡單回答問題、能分辨白天黑夜、知道住在哪個醫院、待人禮貌，壞時很少活動、少有主動言語、衣服穿反了或尿褲子了也無所謂。初步診斷：路易體癡呆（dementia with Lewy bodies，DLB）。

2.設計任務

教師首先明確本次教學的主要任務為對DLB的學習。提前確定這個臨床比較典型的在院病例作為一個大的教學任務布置給學生，教師可以先對病例進行精簡分析，為深入學習起到承上啟下的作用。以這個任務為活動中心，將大任務進行逐層分解，本著實用和激發興趣的原則，細化出若干問題形成一些具體的小任務，將所要學習的知識點巧妙隱含于小任務中。學生要完成大任務必須從每個小任務入手，在完成任務的過程中達到學習知識的目的。本案例提出如下小任務：（1）DLB認知障礙的特點；（2）診斷標準；（3）該患者具有哪些典型臨床表現支持診斷；（4）可以幫助診斷的輔助檢查；（5）哪些疾病可以出現認知功能障礙，與DLB的鑒別診斷；（6）治療方案。以上幾項小任務把DLB的教學要點都概括了。通過設計任務，使學生帶著明確的任務目標在真實的教學活動中探索學習。每個學生重點負責一個小任務，由病例的主管醫生負責匯總。

3.分析任務

任務提出后，先讓學生進行討論，分析任務所覆蓋的新、舊知識點。教師針對重點、難點進行引導，提示解決問題的思路，指引完成任務的途徑。在教師的適當啟發和幫助下，由學生為主體找出解決問題的關鍵點。針對本案例各項小任務分析如下：（1）認知包括五大領域，各自具有解剖和生理基礎，結合DBL病理生理機制分析其認知障礙的特點；（2）DLB診斷標準的提出經歷了三個階段，由Nottingham、Newcastle到最終的DLB協會制定的臨床診斷標準，其核心是什么，有何進步；（3）該患者臨床表現具體在神經系統的定位診斷，與診斷標準支持與不支持的情況，還需要補充那些資料；（4）神經影像和神經電生理對診斷可能具有參考價值，那么頭顱MRI、PET、睡眠腦電圖等具有哪些特征性表現；（5）認知障礙的病因分類，其中變性病性癡呆包括哪些疾病，各自損害的認知領域有何異同，DLB的認知損害是怎樣的；（6）結合DLB的病因和發病機制了解治療原則，在具體病例的治療中遇到哪些問題。以上分析任務的過程，即為解決、完成任務理清了一條清晰的思路和途徑。培養了學生在明確的任務引導下研究問題的能力。

4.完成任務

完成任務是本教學模式實施的核心。要求教師創造充分的條件，提供必要、及時的指導和幫助，引導學生在看中學習、做中學習、討論中學習，使學生真正成為學習的主體，通過完成任務獲取知識、習得技能。例如在本案例完成任務過程中：（1）鼓勵學生在可能的情況下親自去查看病人，增加對疾病的感性認識，補充完善病史和臨床資料，即所謂“向病人請教”以獲得對于完成任務有幫助的信息；（2）需要對認知損害領域做更加深入細致的分析時，可以請教師協助完成專項神經心理測試；（3）對于“標準”“原則”性的內容，可以獨立通過醫學方面的教材書籍、期刊雜志、網絡論壇等多種途徑查找資料，尤其要重視對新理論、新進展的解讀；（4）對于較復雜的問題如DLB治療中抗精神病藥物的使用等，可以向其他臨床醫生或專家教授請教，還可以自發組成小組討論，即通過“協作”的方式完成；（5）需要獲取有參考價值的輔助檢查結果，如通過PET觀察腦內葡萄糖代謝異常及多巴胺功能障礙、通過睡眠腦電圖評價快動眼睡眠行為異常等，由教師出面與相關輔診科室協商完成，盡量為學生創造更多的獲取知識的平臺。完成任務階段使學生自我培養了良好的學習和思維方法，提高了解決問題的能力。要求學生完成任務后撰寫書面報告。

5.總結評價

教師組織學生集體討論，學生匯報各自對任務的分析、見解。通過討論，各抒己見、集思廣益，把學習活動引向深入。由病例的主管醫生嘗試組織、歸納眾多觀點和解釋，形成初步結論。教師根據學生的討論情況，有針對性地給予指導，綜合任務的各方面知識點進行總結歸納和補充完善。最終完成對DLB這個大任務目標的學習。最后還要對學生的任務完成情況給予評價，可通過自評、學生間互評、教師點評等方式對學生的學習態度、創新精神、信息能力、協作意識等進行打分。例如，在本案例中，一位學生完成小任務“（1）DLB認知障礙的特點”時，全面地將DLB與其他各類型老年常見癡呆如阿爾茨海默病、帕金森病癡呆、血管性癡呆、進行性核上性麻痹、額顳葉癡呆、皮質基底節變性等疾病，分別從學習和記憶、語言、視空間、判斷和執行功能、人格等五大認知領域給予總結和比較分析，并制作成表格，既內容全面、又條理清晰，在比較中突出了DLB認知障礙的特點。另一位學生完成小任務“（6）治療方案”時，恰好參加了院外一個關于癡呆精神和行為癥狀的研討會，將DLB精神行為癥狀的治療從非藥物性神經心理干預和抗精神病藥物治療兩個方面進行了系統論述，尤其帶來了其他醫院精神病專家對抗精神病藥物的獨特見解和寶貴經驗。這些任務的完成得到教師和其他學生的極高評價。

三、CBL聯合任務驅動教學模式的應用體會

使學生的理論知識和臨床應用相結合，培養學生在臨床實踐中面對具體病例時，如何收集、了解病情，如何從錯綜復雜的病情中準確地分析、歸納、鑒別、判斷，從而抓住主要問題，做出正確的診斷和處理，鍛煉分析問題和解決問題的技能，在一定程度上有助于培養學生科學的臨床思維能力。強調學習是一種積極主動的探索過程，有利于激發學生主動學習興趣，興趣是最好的老師，調動學生的主觀能動性，提高自學能力、創新能力，增強學生主動獲取知識的能力，使學習的廣度和深度提高。鼓勵學生互相學習、討論與交流，培養學生良好的溝通能力和合作意識。這些對于提高學生的臨床工作能力非常有利。

我們的教學活動，采取初次討論提出病例、設計任務和分析任務，中間有5～6天時間由學生去完成任務，再次討論時總結評價任務。一個完整的CBL聯合任務驅動模式教學活動需要1周時間完成，有效保證了教學的深入細致和實際效果，另外也使學生能夠充分享受這個主動學習的過程。

應用中的注意事項：病例的選擇應有利于學生學習和思考，難易適中。圍繞教學內容及重點、難點設計任務，以臨床診斷、鑒別診斷、治療原則為主，適當涉及病理生理、解剖和病理等基礎知識，用于引導學生學習。任務設計應是難度遞進式的，注意知識點之間的聯系和邏輯關系，注重任務的形式多樣性和生動性，以提高學生的學習興趣。

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