全民醫保制度席卷全球

這可能看起來有些奇怪，但隨著整個世界從二戰以來最嚴重的經濟震蕩中逐漸復蘇，各國政府正在認真討論如何擴大醫療保健覆蓋面的問題。

這一波新興的全民醫療保健浪潮已經席卷了近100個國家，這些國家全都在研究如何制定政府資助醫療保健的計劃。在那些人口眾多的國家和傳統的全民醫療保健“盲點”，如印度尼西亞、中國、印度和南非，全民醫療保健這個概念開始流行。這四個國家的人口加起來占世界總人口的40%。與美國不同，各新興經濟體并不認為醫療保健主要是個人和企業的責任，他們要為包括老年人、退伍軍人和貧困人口在內的特殊利益群體提供公共必需品。

第二波浪潮

19世紀，德國總理奧托?馮?俾斯麥推行了覆蓋大部分藍領工人的綜合性醫療保健制度，從此便開啟了全民醫療保健的第一波浪潮。德國1883年的《醫療保險法案》和其他社會立法構成了現代福利國家的基礎。戰后，絕大部分工業化民主國家和許多社會主義國家都制定了醫療保健計劃，以便使所有人都能獲得價廉的醫療保健。據國際勞工組織統計，截至2008年，已經有近50個國家基本上實現了全民醫療保健。

全民醫療保健的第二波浪潮正在各新興經濟體中興起。

在印度，一個被稱為RSBY的國家醫療保險體系于2008年4月開始運行，宗旨是增加貧困人口的醫保覆蓋率。目前，該體系已經使1億人獲得了由全國8000多家公立和私立醫院提供的無現金、無紙化、便攜式的住院醫療保健服務。該國的計劃委員會正在考慮實施由一個高級專家小組提交的報告。該報告呼吁：到2022年，為所有印度人提供方便、價廉的醫療保健服務。

在中國，也出現了類似的動向。截至2011年底，95%的中國公民已被納入某種形式的醫療保險體系中。盡管全民醫療保健的計劃和提案迥然不同，但各國政府均提供了政治經濟支持，以保證醫療保健成本得到公平廣泛的分擔、醫療保健服務得以更好地運用、個人健康狀況得到持續改善。

如果一切進展順利，那么全世界大部分人口都將在十年內獲得價廉的基本醫療保健。這是人類歷史上一個真正的里程碑，因為眼下全球有10億人無法享受醫療保健服務、每年有1.5億人由于要直接支付醫療費而不得不面對災難般的天價費用。

無關GDP

在全球經濟低迷、許多發展中國家仍面臨預算緊張之際，全民醫療保健卻勢頭正勁，這聽起來有悖直覺。財政能力的確在其中起了重要作用。

撒哈拉以南的許多非洲國家的低資源配置或許可以在一定程度上解釋：為什么在該地區只有盧旺達和加納兩個國家向全民醫療保健闊步行進。與之相比，中國和印度經濟穩固發展、財政收入增加，這使得兩國政府能夠向長期被忽視的醫療保健部門投入資金。

然而，這并不意味著全民醫療保健的實現與一國國內生產總值水平有關。正如勞里?加勒特等人在2009年發表于英國著名醫學雜志《柳葉刀》的一篇文章中指出的，相較國內生產總值遠高于自己的一些國家，國內生產總值較低的國家，如哥斯達黎加、古巴、岡比亞和加蓬，實現了更令人“驚艷”的醫保預付制覆蓋率。實際上，在推行全國醫療保險體系的那些國家和地區中，不僅有中高收入和高收入經濟體，如巴西、泰國和中國臺灣，也有低收入和中低收入經濟體，如孟加拉國、菲律賓和斯里蘭卡。

上述許多經濟體，包括斯里蘭卡、馬來西亞和印度尼西亞，以及程度較低的巴西和泰國，均已接受了貝弗里奇模式（Beveridge Model）的某些關鍵方面。該模式讓政府通過稅收直接資助全民醫療保健。其他一些國家和地區，如臺灣、墨西哥和土耳其選擇了全民健康保險模式。在該模式之下，資金來自由政府施行的、覆蓋到每個公民的保險計劃。另有一些國家，如韓國和哥斯達黎加則依靠強制性的社會醫療保險，其資金來源于在雇主和雇員的工資總額中扣除的部分。這種模式也被稱為俾斯麥模式（Bismarck Model）。

然而，在大部分國家，全民醫療保健都是通過混合資金模式推行的。例如，智利通過一種公共社會保險金來為全民醫療保健提供資金，它將俾斯麥模式與為無收入人群提供稅收資助的貝弗里奇模式結合在一起。

在推行全民醫療保健的過程中，政治承諾和醫療體系的能力同等重要。非盈利性國際醫療保健組織“醫療管理科學”（Management Sciences for Health）高級項目主任奎西?伊格漢指出：許多非洲政府或者缺乏推行全民醫療保健計劃的政治意愿，或者沒有能力研發新穎的資助機制來為全民醫療保健提供資金。

首要挑戰

當然，有待解決的問題不僅包括醫療保健體系的可擴展性，也包括其可持續性。如何使那些為了實現全民醫療保健而制定的既有計劃持續下去，這是低收入和中低收入經濟體關註的重大問題。在盧旺達這個擁有成功的全民醫療保健計劃的國家，外國捐贈者支付了全國全部醫療費用的53%。在另一個同樣取得成功的國家——斯里蘭卡，人們的關註點是政府在人們需要時是否有能力繼續提供免費醫療服務。

實際上，即便在各高收入經濟體中，全民醫療保健計劃也在艱難地處理著醫療保健費用日益增高、經濟增長停滯、疾病全球化、人口老齡化、非傳染性疾病增多，以及醫療技術費用不斷增長等問題。

然而，首要的挑戰在于保證將錢花在目標受益人身上，這將有助于提高供應方的工作效率和質量。正如哈佛大學蕭慶倫註意到的，在幾乎所有實行全國健康保險的國家中，大部分錢最終進了醫生、護士和醫院其他工作人員的腰包。在這個問題上，體系改革再次需要政治承諾，以避免全民醫療保健成為又一個收入轉移計劃。

30多年前，法國哲學家和社會理論家米歇爾?福柯提醒我們，政治規則的主旨是：“改善人口狀況，增加其財富、壽命和健康”。人口的健康和福祉是治理問題。不管既有的眾多全民醫療保健體系有多不完美，它們都構成了一項值得維持下去的全球運動。