奧巴馬醫(yī)改“陽謀”

這一場博弈，將決定載著民主黨夢想的奧巴馬醫(yī)改的攸關(guān)生死。

眼下，美國總統(tǒng)大選正如火如荼。為了爭取拿到連任的門票，奧巴馬使出渾身解數(shù)來助長人氣，第一夫人米歇爾9月4日在民主黨代會上聲淚俱下地為丈夫助陣——“改革是一場持久戰(zhàn)，但請相信我們，任務(wù)會完成的。”就連前總統(tǒng)克林頓也重出江湖，為奧巴馬打氣。然而，美國當(dāng)前經(jīng)濟(jì)萎靡不振失業(yè)率高達(dá)8.1%的現(xiàn)實，卻像一堆絆腳的石頭，赤裸裸地擺在這位美籍非裔總統(tǒng)面前。

早在2008年大選，奧巴馬便在競選時許諾“實施全民醫(yī)療保險制度”，民眾帶著夢幻式的期許，沉浸在奧巴馬式的精彩演講中。2009年，奧巴馬的支持率高達(dá)59%，然而2011年起，便開始走滑坡，原因當(dāng)中最致命的便是經(jīng)濟(jì)手段改革與醫(yī)療體制改革。

作為民主黨統(tǒng)領(lǐng)江山的一顆棋子，醫(yī)改這一步策略，顯得尤為重要。上世紀(jì)90年代，當(dāng)時還是第一夫人的希拉里提出全民醫(yī)保的設(shè)想而遭兩黨的反對，最終胎死腹中，成為其政治生涯的最大挫折。奧巴馬擊敗希拉里入駐白宮后，雖然伴隨著不絕于耳的反對聲音，但依舊沒有放棄這顆棋子。

民主黨的夢想

美國號稱是全球最發(fā)達(dá)的資本主義國家，卻一直沒有建立全民醫(yī)療保障制度。和西方許多發(fā)達(dá)國家采取的社會保險體制和全民保險體制不同，美國人推行的是以市場為主導(dǎo)的醫(yī)療保險體制。

這個醫(yī)療保障體系大體有三大部分——政府醫(yī)保計劃、企業(yè)補充醫(yī)保計劃以及商業(yè)保險計劃。形象地講，美國人的醫(yī)療保障體系猶如“三條腿的板凳”。因此有人士認(rèn)為，這是自1965年構(gòu)建以來，世界上獨一無二的超穩(wěn)定醫(yī)保體系。

美國的這種體制，采取政府與市場協(xié)調(diào)的靈活機制，讓不少中高層人士從中受益，這也奠定了它無法撼動的地位。然而對于那些低收入者來說，就不是這么想了，他們認(rèn)為，作為世界上最富有的國家，美國應(yīng)該實行全民免費醫(yī)療。

這其實也是美國兩黨之間的分歧，共和黨傾向于現(xiàn)行的由市場主導(dǎo)的體制，而民主黨則更傾向于由政府主導(dǎo)的新體制。

美國人繳納醫(yī)保，一般需要到保險公司指定的地方就醫(yī)，價格和醫(yī)生也是需要協(xié)商的，看病費用一般比較低。而對于65歲以上的老年人、殘疾人、低收入人群以及軍人，美國政府則為他們提供廉價醫(yī)療保障項目。雖然說由市場主導(dǎo)，但美國鮮有個人購買商業(yè)保險，許多人的醫(yī)保費用都是由他們的雇主支付，雇主們承受著一定的壓力。

在歐美一些推行全民醫(yī)保的國家，人們看病常常要排很長的隊，做一次化療可能要等半年。有很多加拿大病人因此專程到美國做手術(shù)，就是避免因等待花費時間而耽誤治療。

事實上，很多美國人都說，醫(yī)療保險和治療費用過高是目前的醫(yī)療體制中最大的一個問題。據(jù)統(tǒng)計，美國人均醫(yī)療費用是其他發(fā)達(dá)國家的兩倍。一個簡單的小病到了醫(yī)生那里，最后的賬單可以輕而易舉地突破上千美元。而對于那些有保險的人來說，最后可以降低到病人能夠承擔(dān)的程度。

醫(yī)療保險的價格和全民的醫(yī)療開支一直不斷在增長。老百姓覺得買醫(yī)療保險越來越吃力，企業(yè)也是如此。員工醫(yī)療保險費用已經(jīng)讓越來越多的企業(yè)，尤其是那些中小企業(yè)不堪重負(fù)。

2007年，美國當(dāng)時人口3.1億，有接近4700萬人沒有醫(yī)療保險，約占總?cè)丝诘牧种弧Ｉ狭魅耸繉︶t(yī)保相對滿意，而底層民眾則相對怨聲載道，越來越多的人稱美國的醫(yī)療保險是“富人的保險”，這不得不讓執(zhí)政黨開始考慮進(jìn)行改革。

社會保障一直被視為是民主黨的領(lǐng)域，共和黨則被指控曾在過去試圖將之解散或私有化。當(dāng)時美國的社會保障制度面臨空前的財政預(yù)算赤字，執(zhí)政黨領(lǐng)導(dǎo)人小布什在第二屆任期里開始了大規(guī)模的社會保障改革。

小布什認(rèn)為，社會保障和醫(yī)療補助是一種道德承諾，維持其健康運轉(zhuǎn)是政府的職責(zé)，但是，政府并沒能有效履行這一職責(zé)。他說，美國人近年來的醫(yī)保成本提高增速，是工資增速的兩倍多，導(dǎo)致許多家庭難以承擔(dān)醫(yī)療保險費用。

他主張將社會保障私有化以提供人們更多元的選擇，提議應(yīng)該讓人們有機會選擇從他們的社會保障稅款理應(yīng)挪出一部份來投資其它領(lǐng)域，讓那些錢“花在更有意義的地方”以促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長。小布什的這一系列建議，遭到了老百姓的反對。

作為在社保領(lǐng)域打主場的民主黨，醫(yī)保改革的漸式入微，讓更多的老百姓更愿相信，在經(jīng)濟(jì)頹靡的時刻，民主黨會有給他們遞上一顆甜蜜巧克力的那一刻驚喜。

即便是因為醫(yī)保改革而受挫敗的希拉里，在2008年總統(tǒng)大選時，她不惜自揭傷疤，堅持將醫(yī)療保險制度改革作為競選主題之一，因此獲得了不少的選票。畢竟，為了實現(xiàn)全民醫(yī)保，她奮斗了整整15年。

然而希拉里遇上了強有力的對手——奧巴馬，對方打著“自由”的旗號，使出了“致命”一招。精明的奧巴馬只用一句話就擊中了希拉里計劃中的命門。他說，希拉里的計劃是“強迫”每個家庭都買保險，他聲稱給醫(yī)療系統(tǒng)提供補貼比強制覆蓋每個人更重要。

在美國這個有著根深蒂固的自由主義傳統(tǒng)的國家，公民歷來重視自己的權(quán)利和自由。大多數(shù)民眾認(rèn)為自己的多樣化選擇要比政府統(tǒng)一包辦、計劃經(jīng)濟(jì)式的管理好得多。

同時中產(chǎn)階級也憂慮，如果實行全民醫(yī)保，那就涉及到政府腐敗問題。他們擔(dān)心原先自由市場中的選擇自由權(quán)被剝奪，不管富有或者貧窮，都必須強制納入醫(yī)保。為這一點，美國人覺得十分不爽。

希拉里丈夫、前總統(tǒng)克林頓坐不住了，在公開講話中，他直斥奧巴馬沒有提出全民醫(yī)療保險。然而奧巴馬卻不管，他堅持認(rèn)為，某個健康的人如果覺得自己身體特棒，無需繳納這筆冤枉錢，就可以不買醫(yī)療保險。

奧巴馬這一招很奏效，支持率蹭蹭地往上爬，直到在全民的簇?fù)硐氯腭v白宮。

備受爭議的改革

2009年1月20日上任后，奧巴馬開始對醫(yī)療保險改革動真格。

這其中的關(guān)鍵人物，便是奧巴馬內(nèi)閣醫(yī)改方案幕后的主要推手民主黨資深參議員愛德華·肯尼迪，他曾將推動美國醫(yī)療制度改革視為其晚年的一個標(biāo)志性政治目標(biāo)。即便是患了腦癌，他仍在病床上設(shè)法幫助草擬一項法案，以改革2.5萬億美元的美國醫(yī)保體系。

預(yù)感在世時日不多，肯尼迪催促奧巴馬加快醫(yī)改速度。然而2009年8月25日，在針對醫(yī)保改革的政治斗爭升溫之際，愛德華還是帶憾離世，這令美國醫(yī)改頓失主帥，將其拜為恩師的奧巴馬痛哭不已。

2009年12月，參議院就醫(yī)保法案進(jìn)行了投票，并以60：39票通過了該法案。所有的民主黨和兩名獨立黨派人士投了贊同票；而共和黨除了一名參議員投了贊同票之外，其余全部都投了反對票。次年3月21日，眾議院以219對212票通過了該法案，34名民主黨和所有的178名共和黨投票反對這一法案。

在國會參眾兩院通過醫(yī)保法案之后，2010年3月23日，奧巴馬總統(tǒng)簽署了這一法案。雖然法案只是對現(xiàn)行的“三條腿”的醫(yī)療保障體系的修修補補，但還是引來了一片爭議。

當(dāng)時關(guān)于奧巴馬醫(yī)改方案的爭議焦點主要有兩個方面：其一，美國大部分選民不能接受歐洲式的大政府和國營保險，擔(dān)心民主黨的公共選擇會將美國醫(yī)保模式導(dǎo)向這條道路。其二，如此龐大規(guī)模的政府開支項目，究竟誰來買單？大幅增加的政府預(yù)算會不會最終導(dǎo)致加稅？

實際上，奧巴馬醫(yī)改方案的主要難題有兩個：一是如何處理好政府與市場在美國醫(yī)療保障體系中的作用及關(guān)系；二是如何防范醫(yī)療保險相關(guān)當(dāng)事人的道德風(fēng)險，克制醫(yī)保資源的浪費和高成本。

反對派在法案簽署后，發(fā)起了無數(shù)聲勢浩大的街頭抗議、組織了各種草根組織，募集了大筆資金。他們反對大政府、反對增加稅收、反對政府無節(jié)制的花費，反對政府過分干預(yù)個人自由，而醫(yī)療保險改革是其反對的具體對象之一。

然而，反對派并沒有把抗?fàn)巸H僅停留在街頭示威的層面，他們還在各種級別的法庭上開始了曠日已久的斗爭，試圖通過法院的判決阻止法案的生效。

反對醫(yī)保法案的二十多個州、以及無數(shù)個團(tuán)體、個人向聯(lián)邦法庭提出了各種訴訟，指責(zé)奧巴馬醫(yī)保法案違憲，并對其中若干條法案內(nèi)容提出嚴(yán)重反對意見。

老百姓認(rèn)為，醫(yī)改法案會拖垮經(jīng)濟(jì)，對于很多公司來說，因為要承受額外員工的健康保險支出和可能的罰款支出，更不愿意雇用新人，這個政策使雇傭變得更昂貴、困難，職位自然會更少。

而同時，政府加大對醫(yī)保的投入，必然要增稅，這是奧巴馬政府的死穴。共和黨總統(tǒng)候選人羅姆尼抓住對方“增加稅收”這一點，力挽狂瀾，試圖奪回白宮。因為大部分醫(yī)保法案的條款到2014年才生效，共和黨如果能贏得本次競選，便可能廢除全部或者部分醫(yī)保法案的內(nèi)容，奧巴馬醫(yī)保改革終將功虧一簣。

今年6月底，美國聯(lián)邦法院通過了奧巴馬政府的大部分醫(yī)療改革法案，明確了國會有權(quán)要求每一個美國人購買醫(yī)療保險，否則就要罰款（或付稅）；另外該法案要求保險公司必須對所有的公民一視同仁。美國聯(lián)邦法院這一判定，意味著反對派對醫(yī)保法案訴訟無效。

8月25日，奧巴馬發(fā)表每周例行演說，抨擊共和黨準(zhǔn)備撤底推翻奧巴馬政府醫(yī)療改革制度的做法，他說，共和黨的計劃會傷害年長人士，而不會幫助長者，這個計劃將使得長者每年要多花6400美元，才能獲得與現(xiàn)在一樣的醫(yī)療照顧。

“再給我四年，醫(yī)保改革將步入實質(zhì)軌道，美國經(jīng)濟(jì)一定騰飛。”奧巴馬顯然準(zhǔn)備將總統(tǒng)選戰(zhàn)主軸拉回到社會福利議題上。由此看來，這一場博弈，將決定載著民主黨夢想的奧巴馬醫(yī)改的攸關(guān)生死。

下一步，究竟鹿死誰手，讓我們拭目以待。

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專家解讀美國現(xiàn)行醫(yī)療體制

主持人：很多從國外回來的華人都說在當(dāng)?shù)乜床》浅０嘿F，如果沒有醫(yī)療保險的話，看病會給一個家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是這樣嗎？

劉國恩：在上世紀(jì)七八十年代，美國的醫(yī)療體制主要是以傳統(tǒng)的醫(yī)療保險作為第三方來付費，所以醫(yī)院和病人都沒有太大的壓力和動力去節(jié)省費用，經(jīng)歷了一個醫(yī)療費用高漲的階段。后來發(fā)展出一套新的市場模式，從完全由第三方支付變成由第三方保險公司和醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)結(jié)合支付，經(jīng)歷了“管理醫(yī)療”的革命和轉(zhuǎn)型。

主持人：具體來說，美國的醫(yī)療體制是如何運行的？

劉國恩：美國的醫(yī)療體制大概分三部分，一是政府，又分為兩塊，一塊是聯(lián)邦政府給65歲以上的老人提供的基本是全額的醫(yī)療保險，一塊是聯(lián)邦政府和各個州政府簽訂合約各付一半來解決的窮人的醫(yī)療保險。

主持人：這部分不參加醫(yī)療保險的人如果生病怎么辦？

劉國恩：美國有一種非政府強制而是基于社會醫(yī)學(xué)倫理的不成文的規(guī)范，就是先看病后交錢。部分人沒錢交，醫(yī)院就追討。這些未支付的醫(yī)療費用叫壞賬，大到了一定程度。公立醫(yī)院可能最后政府承擔(dān)，私立醫(yī)院就得通過參加保險的人來支付，或者醫(yī)院自己消化掉。所以奧巴馬啟動了美國的醫(yī)療體制改革，強制這17%的人購買保險，否則就施行罰款。

主持人：美國人對現(xiàn)行的醫(yī)療體制是否滿意？

劉國恩：我認(rèn)為他們的滿意度應(yīng)該是非常高的。我們基本上是從三個緯度來評定一個醫(yī)療體制：第一，醫(yī)療服務(wù)的可及性。比如能不能很方便地掛號？能不能不需要通過找朋友、托關(guān)系就找到好的醫(yī)生？有沒有必要的藥品、技術(shù)手段、醫(yī)務(wù)條件？第二，醫(yī)療服務(wù)的費用。第三，醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。

主持人：如果把這三個緯度作為標(biāo)準(zhǔn)，美國的現(xiàn)行醫(yī)療制度是否合理？

劉國恩：還是比較合理的。比如美國醫(yī)療服務(wù)的可及性是全球做得最好的國家之一，很多歐洲國家都達(dá)不到，像鄰國加拿大雖然是全民醫(yī)保，政府全額買單，但老百姓需要等待的時間非常長，有些人實在等不了就到美國去，馬上就能得到救治。新藥品、新技術(shù)的上市和實施，老百姓很容易就能夠獲得。成本方面，打個比方，如果你想要使用最新一款的手機，讓你多付點錢，也還是比較合理的吧。美國對于醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)注度也要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過很多國家。

人物名片

劉國恩 （1958～）經(jīng)濟(jì)學(xué)專家、博士，美國北卡大學(xué)醫(yī)藥政策及評估科學(xué)系博士生導(dǎo)師，美國全美經(jīng)濟(jì)研究院經(jīng)濟(jì)學(xué)家，北京大學(xué)教授，西南財經(jīng)大學(xué)社會保障研究所所長。

根據(jù)鳳凰衛(wèi)視中文臺《名人面對面》整理