胸腔鏡手術治療伴肺外惡性腫瘤史的孤立性肺結節42例療效分析

崔寶生

孤立性肺結節(SPN)指的是單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑小于或等于30mm、周圍為含氣肺組織所包繞的病變。被CT或X線檢測出有孤立性肺結節的患者常常并無明顯的臨床癥狀，各病種的胸部X線及CT表現包括:分葉、毛刺、胸膜凹陷征、縱隔淋巴結腫大、空洞等。僅根據臨床和影像學等常常難以準確診斷，給治療帶來很大的分歧。近年研究多提倡用胸腔鏡下肺楔形切除術作為SPN的診治手段［1］。2000年5月～2011年11月我們對42例SPN應用胸腔鏡手術進行診治，肺良性腫瘤及轉移癌得到了明確診斷與及時治療，現報道如下。

資料與方法

1.臨床資料本組42例中，男性患者23例，女性患者19例;年齡35～78歲。其中因體檢CT發現29例，因咳嗽咳血等癥狀檢查發現2例，因X線發現9例，其他原因就醫2例。影像學上，結節位于上葉者26例，中或下葉者16例。納入標準:不限年齡與性別;結節位于肺的鄰近部;能耐受手術患者。排除標準:合并有嚴重的心肺疾病，肝腎功能不全者，有手術禁忌癥。

2.手術方法 兩側胸腔行全麻，健側插管通氧氣。患者采用側臥位。經患側腋中線附近切口，置胸腔鏡進胸，根據結節具體位置，距離腋下第4肋間腋前線處做一2～3cm的切口，切打開肋間肌后直接進入胸腔，并行楔形切除結節，手術中把組織送病理科，行冰凍快速病理檢查，證實或可疑原發肺癌且肺功能允許，將切口延長至8～10cm，行肺葉切除術及區域淋巴結清掃。位于肺實質深部不能行楔形切除且肺功能允許者，直接行肺葉切除［2－3］。

結 果

病理組織學類型分別為:鱗癌8例，腺癌15例，肺泡癌1例，瘢痕癌1例，黏液表皮樣癌1例，惡性病變共計26例。余16例病理學確診為良性病變，其中6例炎性假瘤，6例結合瘤，1例錯構瘤，2肺囊腫，1例Wegener氏肉芽腫。肺癌中，Ⅰ期10例，Ⅱa期14例，Ⅱb期2例。手術并發癥4例:呼吸功能不全2例，經呼吸機輔助治療后痊愈;1例患者有胸腔積液，1例患者術后切口感染。除1例術后12個月復發，其余病例均未復發。

討 論

臨床工作中，多排螺旋CT、PET－CT的應用大大增加了SPN的診斷率，但是面對部分誤診率以及較為高昂的費用，并不能較大范圍普及應用，CT引導下經皮肺穿刺活檢是應用廣泛的一種微創診斷方法，在靠近胸膜的SPN診斷中，其活檢診斷確診率達到70%～95%，但是依然有相當一部分誤診，并有氣胸，腫瘤轉移、種植等并發癥，可見SPN的病理性質排查仍然是非常困難的。SPN在良惡性的鑒別診斷直接影響著疾病的預后以及治療。胸腔鏡手術創傷小、恢復快，并發癥少［4］，確診率甚至達到了100%，彌補以上方法的不足之處，更適合SPN的術前診斷和治療傳統開胸術的開展。

近年來胸腔鏡輔下對孤立性肺結節的手術診療已逐步被接受，本組SPN患者即在胸腔鏡引導下行肺楔行切除，手術中取組織送病理科快速冰凍處理，若病灶為良性，手術已將病灶切除，若病理顯示惡性，則應擴大切口，肺切除的同時徹底清掃相關區域淋巴結。術中以根治性切除病灶為目的，證實或可疑原發肺癌且肺功能允許，將切口延長至8～10cm，行肺葉切除術及區域淋巴結清掃。綜上所述，無論良惡性腫瘤，胸腔鏡下手術同時實現了早期診斷與及時治療。肺癌患者術后隨訪，有2例于24個月內因腫瘤復發導致死亡，其余患者皆未復發，生活狀況較好。本組患者手術中均未出現感染、術后出血等相關并發癥，術后恢復好。從上述實驗結果可知，孤立性肺結節病變，比之于手術治療，胸腔鏡在早期診斷和治療方面的優勢較為明顯，而不論病變的良惡性。對提高肺癌的早期診斷率、早期根治率、延長生存期均具有明顯的臨床價值，值得臨床推廣。

1 譚群友，王如文，蔣耀光，等.胸腔鏡與常規開胸切除孤立性肺結節的比較［J］.中國微創外科雜志，2003，3(5):408 －410.

2 李運，王俊，劉軍，等.全胸腔鏡下肺葉切除術40例臨床分析［J］.中華外科雜志，2008，46(6):405 －407.

3 Krishna G，Gould MK.Minimally invasive techniques for the diagnosis of peripheralpulmonary nodules［J］.Curr Opin Pulm Med，2008，14(4):282－286.

4 梁正，劉丹丹，沈禎云，等.電視胸腔鏡手術在胸外科疾病中的應用［J］.中國微創外科雜志，2002，2(5):302 －304.