解決醫(yī)患矛盾， 需權(quán)威第三方

“這是暴行，濫殺無辜！，”

“3·23哈醫(yī)大血案”發(fā)生后，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科的凌鋒教授出奇憤怒。積水潭醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師伍滬生的第一反應(yīng)則是震驚，“患者和醫(yī)生的共同目的都是治病，不管是否有誤解都不能拔刀相向，我不理解！”

但面對(duì)難以預(yù)測(cè)的極端傷害案件，更多醫(yī)生的反應(yīng)是擔(dān)憂和恐懼。“看到新聞，我第一時(shí)間就上網(wǎng)查查有沒有防護(hù)設(shè)備。”一位眼科醫(yī)生說。一位麻醉師則安慰自己：“幸好我們工作在手術(shù)室，一般人進(jìn)不來，還算安全。”哈醫(yī)大血案后，很多醫(yī)生都勸告同事“晚上值班時(shí)記得鎖好門”。

一位參與搶救的哈醫(yī)大外科醫(yī)生寫道：“面對(duì)大多無助而信任的眼神，我盡量表現(xiàn)得和藹而專業(yè)，但內(nèi)心的恐懼一直在滋長(zhǎng)……滿醫(yī)院的患者和家屬，仿佛每個(gè)人都身藏兇器，可以隨時(shí)置我于死地。身上的柳葉刀(手術(shù)刀)不到拇指大小，如果真的遇到襲擊，如何抵抗？”

美國(guó)曾為醫(yī)鬧頭疼

在近年來醫(yī)患關(guān)系日趨緊張、沖突不斷升級(jí)的背景下，哈醫(yī)大血案的爆發(fā)并非偶然。去年9月，北京同仁醫(yī)院也發(fā)生了類似事件：耳鼻喉科主任徐文因糾紛被患者持刀砍成重傷，隨后約150名同仁醫(yī)院醫(yī)生停診一小時(shí)，以示抗議。而就在哈醫(yī)大血案的前一天，西安521醫(yī)院也發(fā)生了患者持刀砍醫(yī)生事件。

根據(jù)醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)站丁香園的統(tǒng)計(jì)，僅2011年，全國(guó)就發(fā)生了10起醫(yī)院血案，2012年至今又發(fā)生了3起。一項(xiàng)針對(duì)國(guó)內(nèi)270家醫(yī)院的調(diào)查顯示，73%的醫(yī)院出現(xiàn)過病人及家屬辱罵、毆打醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象，61%的醫(yī)院發(fā)生過病人去世后，家屬在院內(nèi)設(shè)靈堂、多人圍攻醫(yī)生的事件。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)每年被毆打受傷的醫(yī)務(wù)人員已超1萬，2000～2010年十年間，共有11名醫(yī)務(wù)人員被患者殺害，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書長(zhǎng)莊一強(qiáng)稱，中國(guó)是全世界醫(yī)生被殺害最多的國(guó)家。

勞動(dòng)強(qiáng)度大、收入與付出不相符，更為重要的是人身安全和人格尊嚴(yán)得不到保障，使得近半數(shù)中國(guó)醫(yī)生對(duì)當(dāng)前的工作環(huán)境感到不滿，78%的醫(yī)師不希望自己的兒女從醫(yī)。相比之下在美國(guó)，醫(yī)生擁有較高的職業(yè)滿意度和歸屬感，53%的美國(guó)醫(yī)生對(duì)工作感到滿意，只有12%的醫(yī)生表示“如果有選擇機(jī)會(huì)便不再當(dāng)醫(yī)生”。

其實(shí)在美國(guó)，醫(yī)鬧現(xiàn)象曾經(jīng)在一段時(shí)間內(nèi)嚴(yán)重困擾著醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員。2001年美國(guó)護(hù)士學(xué)會(huì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，全美前一年有17%的護(hù)士遭到過暴力攻擊、57%的護(hù)士被恐嚇或辱罵。針對(duì)醫(yī)生的暴力事件雖然很少，但由于槍支管理較寬松，一旦發(fā)生往往就是“真刀真槍”的惡性事件。對(duì)此，美國(guó)一方面強(qiáng)化制度和立法，另一方面則加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院管理。

2004年，美國(guó)職業(yè)安全衛(wèi)生管理局頒布了《醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)工作者防止工作場(chǎng)所暴力指南》。該指南就如何建立一個(gè)安全的醫(yī)療環(huán)境、避免和防范暴力攻擊，提出了多項(xiàng)可行方案：醫(yī)院需安裝完善的警報(bào)設(shè)施，如醫(yī)療場(chǎng)所必須安裝報(bào)警鈕，配備手持報(bào)警器、移動(dòng)通訊步話機(jī)等有效報(bào)警系統(tǒng)；醫(yī)院大門必須裝備金屬探測(cè)器；必須裝備24小時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)；設(shè)置員工緊急避險(xiǎn)房間，保證治療區(qū)有備用出口；家具布置和治療區(qū)陳設(shè)應(yīng)避免妨礙員工脫困，避免設(shè)置容易刺激暴力或被利用行兇的物品。同時(shí)，美國(guó)警方非常注意醫(yī)院附近的巡邏，病患家屬很難進(jìn)入治療區(qū)和住院區(qū)，進(jìn)入者都要簽到并佩戴通行證。

美國(guó)的醫(yī)院多有嚴(yán)格的門禁制度，醫(yī)院建有暴力記錄的患者“限制訪客”名單，并發(fā)放給護(hù)士站和訪客簽到處；醫(yī)院有權(quán)了解患者的行為是否有暴力或攻擊傾向。“指南”同時(shí)向醫(yī)護(hù)人員提出建議，如不鼓勵(lì)佩戴項(xiàng)鏈等飾品、防止發(fā)生沖突時(shí)傷及自身等。

“指南”公布后，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)借此加強(qiáng)了防護(hù)措施。但對(duì)于開門治療患者的醫(yī)院，壘砌高墻、層層設(shè)防也并非其初衷，緩解醫(yī)患矛盾作用畢竟有限。因而在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，許多美國(guó)醫(yī)院建立了專門調(diào)解醫(yī)患糾紛的機(jī)構(gòu)“倫理委員會(huì)”。該機(jī)構(gòu)會(huì)就如何治療、何時(shí)停止治療、采取何種恢復(fù)手段等和患者及家屬充分溝通，醫(yī)患糾紛發(fā)生后，委員會(huì)也會(huì)首先和患者接觸，傾聽對(duì)方意見，并進(jìn)行充分溝通和協(xié)調(diào)。這一措施將許多可能導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的隱患提前消除，也可在醫(yī)患矛盾發(fā)生后，有效緩解患者方面的抵觸情緒。

分擔(dān)醫(yī)生風(fēng)險(xiǎn)

由于職業(yè)特殊性，醫(yī)生在行醫(yī)過程中要承擔(dān)很大風(fēng)險(xiǎn)，讓他們對(duì)醫(yī)療結(jié)果承擔(dān)全部責(zé)任顯然不合理。因此，如何在醫(yī)療制度和法規(guī)建設(shè)上為醫(yī)護(hù)人員分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、提供保障，是許多發(fā)達(dá)國(guó)家一直追求并試圖完善的。

美國(guó)相關(guān)部門處理醫(yī)療糾紛時(shí)，力求照顧醫(yī)患雙方。美國(guó)有11個(gè)州規(guī)定，只有醫(yī)療疏忽的責(zé)任超過50%時(shí)，被告方才需進(jìn)行賠償，其他州則規(guī)定按責(zé)賠償。執(zhí)法部門認(rèn)為，如果對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生懲罰過重，使其經(jīng)營(yíng)成本和風(fēng)險(xiǎn)過高，只會(huì)使專業(yè)人才外流，最終遭受損失的還是患者。

美國(guó)人在碰到醫(yī)療糾紛后，往往首先去打官司，而不是到醫(yī)院里鬧事。美國(guó)沒有衛(wèi)生行政部門，醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范都由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)制定。1994年，醫(yī)學(xué)會(huì)專業(yè)規(guī)范與法律委員會(huì)發(fā)布了《醫(yī)患關(guān)系基本原理》，幾乎所有醫(yī)院都據(jù)此設(shè)置了風(fēng)險(xiǎn)管理部門，專門負(fù)責(zé)調(diào)查醫(yī)療失誤。后者會(huì)從專業(yè)角度調(diào)查有爭(zhēng)議的病例，以判斷醫(yī)生是否有過失。受害者本人及家屬也可聘請(qǐng)律師，根據(jù)掌握的證據(jù)證明醫(yī)生有過失。

一旦醫(yī)院被認(rèn)定應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，法官就會(huì)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出高額賠償。有關(guān)醫(yī)療事故的法律，美國(guó)50個(gè)州的法規(guī)不盡相同。但即使被判負(fù)有重大責(zé)任，也并不意味著醫(yī)生和醫(yī)院要承擔(dān)天價(jià)賠償。目前，大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)都建立了不同形式的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。其中，醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)是較為通行和有效的方式。

醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)又被稱為醫(yī)療過失責(zé)任保險(xiǎn)，指醫(yī)生出現(xiàn)醫(yī)療事故時(shí)，由承保的保險(xiǎn)公司代其對(duì)患者進(jìn)行賠償。這在最大程度上做到了對(duì)患者權(quán)利的救濟(jì)，同時(shí)在轉(zhuǎn)移醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)、降低醫(yī)療糾紛成本以及提高問題解決效率方面有顯著的積極作用。

山東人豐建偉在美國(guó)工作了17年，目前是休斯敦著名的心臟內(nèi)科醫(yī)生。他到現(xiàn)在還沒遇到一起醫(yī)療官司，但每年要花費(fèi)3.5萬美元購(gòu)買醫(yī)療事故保險(xiǎn)，賠付金額是60萬美元，這是德州對(duì)醫(yī)療事故的最高賠償額度。

提起國(guó)內(nèi)病人打醫(yī)生、患者家屬圍堵醫(yī)院等現(xiàn)象，豐建偉感到不可思議。他表示每個(gè)美國(guó)醫(yī)生在行醫(yī)生涯中都會(huì)遇到一兩起訴訟，但患者家屬絕不會(huì)到醫(yī)院鬧事，因?yàn)槟菢右芊芍撇谩Ｈ绻颊哒J(rèn)為醫(yī)生有問題，可以找律師去起訴。醫(yī)生遇到起訴后，首先是聘請(qǐng)律師應(yīng)訴，同時(shí)通知保險(xiǎn)公司，后者會(huì)立即派律師應(yīng)訴，醫(yī)生與患者并不直接接觸。

美國(guó)醫(yī)生參加職業(yè)保險(xiǎn)是強(qiáng)制性的，一般醫(yī)生近1/3的收入都用于購(gòu)買此類保險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故或差錯(cuò)，賠償責(zé)任就落到保險(xiǎn)公司身上。但這并不意味著醫(yī)生可以高枕無憂，如果某位醫(yī)生總犯錯(cuò)，日后他就要多繳保費(fèi)，甚至最終被拒保，這對(duì)醫(yī)生也是一種制約和督促。

讓患者有地方說理

理想的醫(yī)患糾紛處置機(jī)制是雙方平等對(duì)話。但在當(dāng)下的中國(guó)，發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)掌握著病歷、事件發(fā)生的記錄等重要信息，并擁有包括醫(yī)學(xué)專家、法律顧問等專業(yè)隊(duì)伍的支持，加上財(cái)力豐厚，而病人在這些方面往往捉襟見肘。

在美國(guó)加州，醫(yī)事委員會(huì)是在州司法部的協(xié)同下、調(diào)查醫(yī)患糾紛的專門政府機(jī)構(gòu)，由州長(zhǎng)委任的8至15名醫(yī)生及5名公眾人士、參議長(zhǎng)和眾議院委員會(huì)各委任的1名公眾人士共同組成，主席由公眾人士擔(dān)任。

在這種體制下，如果調(diào)查結(jié)論認(rèn)為醫(yī)生的行為屬不專業(yè)行為，司法部會(huì)正式對(duì)醫(yī)生提出起訴及紀(jì)律處分意見。如果醫(yī)生不服，可向州聽證辦公室醫(yī)療服務(wù)聆訊質(zhì)量小組提出聽證。組成該小組的是不少于5名接受過專業(yè)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)的法官，他們根據(jù)聽證情況裁定醫(yī)生是否犯有不專業(yè)行為。醫(yī)事委員會(huì)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量聆訊小組提供情況，裁定恰當(dāng)?shù)募o(jì)律處分。

建立一個(gè)不隸屬于任何部門、由財(cái)政支持的獨(dú)立機(jī)構(gòu)，設(shè)定透明的程序，集中醫(yī)學(xué)、法學(xué)專家專職處理醫(yī)療糾紛，這值得借鑒。有了這樣獨(dú)立和權(quán)威的處理機(jī)構(gòu)，再加上公正的司法仲裁，醫(yī)患糾紛處理機(jī)制的公信力終將樹立，選擇理性表達(dá)訴求的患者必然會(huì)越來越多。

對(duì)于將屠刀對(duì)準(zhǔn)醫(yī)生的李夢(mèng)南來說，他缺少的正是這樣一個(gè)可以“說理”的地方；而對(duì)于凌鋒、伍滬生這樣的中國(guó)醫(yī)生，一份第三方的責(zé)任保險(xiǎn)能夠讓他們不再心存憂慮，專心為患者診療。

這一切，都只能始于醫(yī)療體制的改革。

加拿大：

在加拿大，患者除非急診，一般是由家庭醫(yī)生決定患者是否轉(zhuǎn)向?qū)？漆t(yī)院。這樣一來，病患能直接接觸的家庭醫(yī)生不負(fù)治療責(zé)任，專科醫(yī)生負(fù)治療責(zé)任卻不與病患直接接觸，有效保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員的安全；在非手術(shù)輪候時(shí)間，醫(yī)生一般不在醫(yī)院，減少了醫(yī)患摩擦；醫(yī)院治療的主要項(xiàng)目均由全民醫(yī)保支付，醫(yī)院和醫(yī)生本身只有處方權(quán)沒有售藥權(quán)，隔絕了金錢往來。

英國(guó)：

英國(guó)99%的居民都通過注冊(cè)的形式和一位全科醫(yī)生掛鉤，全科醫(yī)生能有針對(duì)性地指導(dǎo)病人采取預(yù)防性措施，雙方可以建立起彼此信任的合作關(guān)系，減少了醫(yī)患矛盾的幾率。

英國(guó)的醫(yī)生與醫(yī)院是雇傭關(guān)系，如果因?yàn)獒t(yī)生的診療導(dǎo)致病人受傷害，醫(yī)生必須直接承擔(dān)法律責(zé)任。因此，英國(guó)設(shè)立了MPS醫(yī)師自助組織，幫助醫(yī)生處理病人的投訴，使醫(yī)生和醫(yī)院都脫離了賠償?shù)木唧w事務(wù)，它同時(shí)也把保護(hù)病人利益放在同等重要的位置，并不袒護(hù)醫(yī)生。

日本：

日本有預(yù)約制度，醫(yī)院很少有人滿為患的情況。醫(yī)院設(shè)立“患者服務(wù)至上委員會(huì)”，為患者提供各種生活供需品、指派護(hù)工人員、接待投訴、聆聽煩惱，甚至?xí)e辦小型音樂會(huì)，供住院病人欣賞觀看。

另外，日本的醫(yī)院都相當(dāng)重視對(duì)患者隱私的保護(hù)，這體現(xiàn)在很多細(xì)節(jié)上，包括病床必須配簾子、學(xué)生見習(xí)需要征得患者同意、病歷中患者照片涉及隱私部位時(shí)用紙簾遮蓋等，這也從一定程度上避免了矛盾產(chǎn)生。

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