醫(yī)患之間缺少“第三者”

舷窗外是一片白云，“下面或許是俄羅斯吧，”挪威老人蒂娜·尼爾森盤(pán)算著，再過(guò)6個(gè)小時(shí)，這架北歐航空公司的客機(jī)將降落在北京首都國(guó)際機(jī)場(chǎng)。飛機(jī)突然遇到氣流一陣顛簸，因長(zhǎng)途飛行早已疲憊不堪的乘客們大多在閉目養(yǎng)神，懶得動(dòng)彈，只有蒂娜感到一陣胸悶，趕緊抓了一張紙巾?yè)踝∽炜人粤似饋?lái)。

空姐聞聲走了過(guò)來(lái)，看到蒂娜臉漲得通紅，“需要幫助嗎？”她輕柔地問(wèn)。“沒(méi)事，”蒂娜把紙巾團(tuán)成團(tuán)捏在手心，“謝謝。”她不想讓別人看到紙上的血。在奧斯陸火車(chē)站、在斯德哥爾摩機(jī)場(chǎng)的候機(jī)廳，她兩次咳血，現(xiàn)在，在萬(wàn)米高空，她心中只剩下一個(gè)念頭：“到中國(guó)去，那里能治好我的病。”

但等待她的卻是又一次絕望。

免費(fèi)醫(yī)療也會(huì)拒絕為患者買(mǎi)單

Europeiska是北歐地區(qū)最大的跨國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)公司，負(fù)責(zé)赴海外工作人員及游客在其他國(guó)家的醫(yī)療服務(wù)。所以當(dāng)北京SOS急救中心接到蒂娜在首都國(guó)際機(jī)場(chǎng)打來(lái)的求助電話(huà)后，一面安排救護(hù)車(chē)，一面趕緊通知Europeiska，請(qǐng)他們協(xié)助調(diào)查蒂娜過(guò)去的病歷，同時(shí)做好治療付費(fèi)的準(zhǔn)備。

當(dāng)急救醫(yī)生趕到T3機(jī)場(chǎng)醫(yī)務(wù)室時(shí)，蒂娜突然抓住他的手臂，大喊：“中藥，我要用中藥治療，我是肺癌晚期！”參與此次急救的一位醫(yī)生回憶說(shuō)，當(dāng)時(shí)蒂娜呼吸急促，但經(jīng)過(guò)初步檢查，并非癌癥發(fā)作的癥狀，只是情緒激動(dòng)所致。

蒂娜很快被送到北京醫(yī)療條件最好的外資醫(yī)院，但就當(dāng)外科醫(yī)生做好了檢查，準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)時(shí)，Europeiska中心打來(lái)了電話(huà)：“請(qǐng)不要對(duì)她進(jìn)行手術(shù)，我們不會(huì)為她的治療付費(fèi)。”

挪威、瑞典、丹麥等北歐國(guó)家被譽(yù)為“福利國(guó)家的典范”，實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療制度，居民在國(guó)內(nèi)看病，只需要支付掛號(hào)費(fèi)等很少的一部分費(fèi)用，其他全部由國(guó)家醫(yī)保基金支付。此外，還有像Europeiska這樣的商業(yè)性保險(xiǎn)公司為其公民在海外就醫(yī)提供保障，可謂面面俱到。就在今年元旦期間，一位5歲的外籍男童在河北境內(nèi)滑雪時(shí)受傷導(dǎo)致脾破裂，Europeiska支付了近20萬(wàn)元人民幣，租用直升機(jī)把傷者運(yùn)送到北京，這是中國(guó)第一次使用直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)病人。

那為什么這次它不愿意“買(mǎi)單”？

Europeiska在中國(guó)的業(yè)務(wù)外包給了一家名叫歐尚的醫(yī)療服務(wù)中介，在北京、上海和廣州等大城市，已有數(shù)十家這樣的呼叫中心，它們就像醫(yī)院和外國(guó)保險(xiǎn)公司之間的橋梁：為不熟悉中國(guó)醫(yī)療情況的保險(xiǎn)公司推薦醫(yī)院和醫(yī)生，將各種治療方案報(bào)給保險(xiǎn)公司以供選擇，為病人在中國(guó)醫(yī)院治療預(yù)先墊款支付。歐尚公司負(fù)責(zé)這宗業(yè)務(wù)的王小姐告訴《世界博覽》記者，Europeiska的工作人員聽(tīng)到蒂娜的病例，第一句話(huà)就是：“我們懷疑她是專(zhuān)門(mén)到中國(guó)治病的，這種情況我們是不會(huì)支付費(fèi)用的。”

因?yàn)榈倌仍谧约旱募亦l(xiāng)已經(jīng)被醫(yī)生判了“死刑”。她在奧斯陸出生長(zhǎng)大，在她35歲那年，即1967年，挪威通過(guò)了《全民保險(xiǎn)法》，隨后還通過(guò)了《醫(yī)院法》和醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃，通過(guò)這些法規(guī)建立起了一套惠及全民的免費(fèi)醫(yī)療制度。挪威人一年的醫(yī)藥費(fèi)超過(guò)1610克朗（約2000元人民幣）的部分，由國(guó)家全額報(bào)銷(xiāo)，住院手術(shù)費(fèi)用全免。

挪威的醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)經(jīng)費(fèi)由國(guó)家保險(xiǎn)計(jì)劃（NIS）支付，和需要自己繳納保險(xiǎn)金的中國(guó)式醫(yī)保不同，挪威的國(guó)家保險(xiǎn)計(jì)劃資金全部來(lái)自稅收，不需要公民另行支付。

為了優(yōu)化醫(yī)療系統(tǒng)，挪威規(guī)定每位公民要選擇自己的私人醫(yī)生，私人醫(yī)生類(lèi)似社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生，負(fù)責(zé)簡(jiǎn)單的診斷和治療，無(wú)論得了什么病，必須先到私人醫(yī)生處診斷。如果需要手術(shù)，則由私人醫(yī)生推薦到專(zhuān)科醫(yī)院。根據(jù)經(jīng)合組織的數(shù)據(jù)，挪威每千人擁有4位私人醫(yī)生，是世界醫(yī)療資源最充足的國(guó)家之一。

但隨著全民免費(fèi)醫(yī)療制度的建立，麻煩也來(lái)了。挪威的全國(guó)醫(yī)療總支出快速增加，看病卻越來(lái)越難。蒂娜回憶，那時(shí)候看個(gè)感冒就要等上半個(gè)月，等排上了，病也好了。其他實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療的福利國(guó)家也出現(xiàn)了類(lèi)似的現(xiàn)象，一位5歲的英國(guó)小女孩申請(qǐng)做扁桃體手術(shù)，醫(yī)院告訴她排隊(duì)等候。她終于等到醫(yī)院的手術(shù)通知單時(shí)，已經(jīng)26歲了。

因此國(guó)家福利在經(jīng)歷了二戰(zhàn)后20多年的快速擴(kuò)張期，紛紛開(kāi)始改革。北歐國(guó)家設(shè)立了專(zhuān)門(mén)的公立機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或醫(yī)務(wù)人員如家庭醫(yī)生等）付費(fèi)，針對(duì)不同類(lèi)型的醫(yī)療服務(wù)，采用各種各樣“打包付費(fèi)”。“其實(shí)，所謂付費(fèi)，就是市場(chǎng)機(jī)制，”北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕說(shuō)，因?yàn)槊赓M(fèi)醫(yī)療會(huì)導(dǎo)致病人“敗德”：也就是濫用公費(fèi)醫(yī)療或醫(yī)療保險(xiǎn)。病人“敗德”不但會(huì)導(dǎo)致社會(huì)總支出增加，而且會(huì)讓真正有需要的病人等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，耽誤病情，沒(méi)病的人享受過(guò)度醫(yī)療。

蒂娜被挪威醫(yī)院拒之門(mén)外的原因就在于此。醫(yī)生的診斷是：肺癌晚期，病人已經(jīng)80歲，身體虛弱，無(wú)法手術(shù)或化療，建議回家靜養(yǎng)，服用止痛藥物。

醫(yī)生“敗德”，而非“缺德”

2011年3月，挪威批準(zhǔn)了歐洲議會(huì)的議案，允許本國(guó)居民在歐盟其他國(guó)家公費(fèi)就醫(yī)。但為了阻止像蒂娜這樣的病人到政策較寬松的國(guó)家治病、浪費(fèi)醫(yī)保經(jīng)費(fèi)，挪威出臺(tái)了堪稱(chēng)苛刻的兩條限制措施：一、如果病人的疾病在挪威國(guó)內(nèi)治療不需要等待太長(zhǎng)時(shí)間，禁止出國(guó)治療；二、如果國(guó)外治療費(fèi)用高于挪威國(guó)內(nèi)，醫(yī)保將拒絕付款。

公費(fèi)出國(guó)看病走不通，只好自費(fèi)。北歐各國(guó)都有晚期癌癥患者組成的團(tuán)體，成員多數(shù)是被醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)和醫(yī)院診斷為“不具備治療價(jià)值”的晚期癌癥患者，也有少數(shù)是實(shí)在等不及在國(guó)內(nèi)做手術(shù)的人。他們?cè)谝黄鸾涣髦委熃?jīng)驗(yàn)，然后自費(fèi)來(lái)中國(guó)或泰國(guó)治病。

“放棄”是一家總部設(shè)在丹麥的網(wǎng)站，首頁(yè)上方有這樣一張圖片：背景是蔚藍(lán)的天空，下面有一個(gè)箭頭形狀的指示路標(biāo)，路標(biāo)上有一面鮮艷的中國(guó)國(guó)旗，國(guó)旗右邊用丹麥語(yǔ)寫(xiě)著一行字：“中國(guó)，7400公里。”這個(gè)網(wǎng)站成為北歐地區(qū)許多晚期癌癥患者的希望。

這家網(wǎng)站一直在宣傳這樣一個(gè)“傳奇”的故事：網(wǎng)站創(chuàng)始人蒙斯曾患晚期胰腺癌，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生認(rèn)為他沒(méi)有繼續(xù)治療的意義了。這時(shí)一位來(lái)自中國(guó)的友人告訴他，“在中國(guó)醫(yī)生絕不會(huì)放棄，一定會(huì)為你治療到底。”到中國(guó)之后，他得到了醫(yī)生“無(wú)微不至的照顧，并且神奇地痊愈了”，他號(hào)召其他病人，不要相信本國(guó)醫(yī)生的診斷，到中國(guó)去，中國(guó)醫(yī)生“會(huì)努力到最后一刻”。

但當(dāng)記者瀏覽這個(gè)網(wǎng)址時(shí)，發(fā)現(xiàn)網(wǎng)站最醒目的位置是數(shù)家中國(guó)民營(yíng)腫瘤醫(yī)院的廣告，其中一些甚至是非法醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這家網(wǎng)站以及它所宣傳的奇跡，也就值得懷疑了。

蒂娜就是受了這樣的蠱惑。保險(xiǎn)公司問(wèn)她為什么要到中國(guó)來(lái)時(shí)，她一會(huì)說(shuō)自己的鄰居是個(gè)中國(guó)人，一會(huì)又說(shuō)自己在網(wǎng)絡(luò)上認(rèn)識(shí)了一個(gè)中國(guó)人，告訴她“中國(guó)許多病人比你嚴(yán)重得多，他們都能治得好”。后來(lái)保險(xiǎn)公司撥通了她家的電話(huà)，他的丈夫說(shuō)：“別理她，她看了那些網(wǎng)站之后就精神出問(wèn)題了，我們?nèi)叶疾煌馑ブ袊?guó)，但她一個(gè)人就跑去了。我們沒(méi)有錢(qián)供他在中國(guó)看病。”

來(lái)到中國(guó)不到10個(gè)小時(shí)，蒂娜的“夢(mèng)想”破滅了。第二天，她被遣送回國(guó)。

在顧昕看來(lái)，這一案例極為典型地說(shuō)明了“福利國(guó)家”的真正含義，即適可而止。即便是如挪威這樣“慷慨而富有”的福利國(guó)家，福利支付也是有限度的。而依據(jù)所謂的“人情味”，那么或者導(dǎo)致希臘現(xiàn)在的情形，靠借債維持所謂的高福利，實(shí)際卻催生了腐敗和低效率；或者是中國(guó)的情形，看病靠人情，靠關(guān)系。

他認(rèn)為，在中國(guó)討論病人“敗德”沒(méi)有意義。在中國(guó)，更多的是醫(yī)生“敗德”：無(wú)論是全民免費(fèi)醫(yī)療還是全民醫(yī)療保險(xiǎn)，或者是商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的醫(yī)療保障體系（例如美國(guó)），醫(yī)療費(fèi)用的主要付費(fèi)者自然不是患者，而是醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)，西方國(guó)家一般直接稱(chēng)為“付費(fèi)者”。而中國(guó)不論是否有醫(yī)保，都需要患者先付費(fèi)，然后醫(yī)保機(jī)構(gòu)才衡量是否報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)多少，對(duì)于醫(yī)生的診療和處方?jīng)]有約束，醫(yī)生自然會(huì)按照上限安排檢查項(xiàng)目，多開(kāi)藥，甚至在完全沒(méi)有治療效果的情況下堅(jiān)持進(jìn)行治療。

同仁醫(yī)院胸外科一位醫(yī)生對(duì)記者說(shuō)：“現(xiàn)在全世界的化療藥物基本都被中國(guó)人買(mǎi)走了，美國(guó)醫(yī)療專(zhuān)家看到中國(guó)成噸成噸地用化療藥，嚇了一跳。”這就是典型的醫(yī)生“敗德”。

但敗德不是缺德，它只是一種經(jīng)濟(jì)現(xiàn)象。任何行業(yè)都是逐利的，況且醫(yī)療在世界任何國(guó)家都是稀缺資源。如果不加限制地市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)，醫(yī)藥價(jià)格會(huì)讓大多數(shù)人承受不起。

美國(guó)就是最好的例子。作為發(fā)達(dá)國(guó)家中唯一一個(gè)以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主的國(guó)家，美國(guó)政府沒(méi)有強(qiáng)制的醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療行業(yè)沒(méi)有公益性質(zhì)，這導(dǎo)致美國(guó)成為人均醫(yī)療支出最多的國(guó)家，每年每人平均要花掉近8000美元（1美元約合6.3元人民幣），遠(yuǎn)高于第二名挪威的5350美元。

只要按照醫(yī)療賬單的明細(xì)來(lái)付費(fèi)，就無(wú)法遏制過(guò)度醫(yī)療。全世界都是如此，這與醫(yī)德沒(méi)有關(guān)系。言的少年李夢(mèng)南走進(jìn)了哈醫(yī)大風(fēng)濕免疫科的醫(yī)生辦公室。之后的半分鐘時(shí)間里，他揮舞著一把水果刀刺傷了四名醫(yī)生，其中一人頸動(dòng)脈出血致死。

事后，負(fù)責(zé)尸檢的醫(yī)生說(shuō)他無(wú)法想象李夢(mèng)南當(dāng)時(shí)懷著多么大的仇恨——他的水果刀并不鋒利，但他只用一刀，就割斷了年輕醫(yī)生王浩的喉嚨和頸動(dòng)脈。

悲劇的起因同過(guò)去幾年中國(guó)成千上萬(wàn)起醫(yī)患糾紛類(lèi)似——患者支付了高額費(fèi)用，但卻沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的療效。過(guò)去兩年，為了治療強(qiáng)直性脊柱炎，李夢(mèng)南先后六次到哈醫(yī)大求醫(yī)，花費(fèi)數(shù)萬(wàn)元，但他認(rèn)為自己的病情非但沒(méi)有好轉(zhuǎn)，還因?yàn)楦弊饔酶腥玖朔谓Y(jié)核。

以下一組數(shù)據(jù)也可以充分證明中國(guó)的醫(yī)療過(guò)度：中國(guó)抗生素使用率世界第一，剖腹產(chǎn)率世界第一，人均輸液率世界第一，心臟手術(shù)中的支架使用率也是世界第一。

但對(duì)于“過(guò)度醫(yī)療”，醫(yī)生們也有苦衷。去年同仁醫(yī)院醫(yī)生徐文被砍傷后，記者曾采訪過(guò)同仁醫(yī)院的六位醫(yī)生，他們認(rèn)為在中國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，醫(yī)患糾紛與過(guò)度醫(yī)療是一個(gè)惡性循環(huán)：醫(yī)患糾紛增多，醫(yī)生為了少擔(dān)責(zé)任，只能讓病人盡量全面地做檢查，這樣將來(lái)一旦發(fā)生糾紛，一切都有據(jù)可查。而更多的檢查、更貴的藥物，只能讓病人期待更高，也因此更容易對(duì)治療效果不滿(mǎn)意，引發(fā)糾紛。

“中國(guó)人看病貴的主要原因，或者說(shuō)老百姓不滿(mǎn)的主要原因，是所謂的‘供方誘導(dǎo)的過(guò)度消費(fèi)’，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥、多檢查，”顧昕對(duì)記者表示，中國(guó)醫(yī)療的問(wèn)題，就于第三方“付費(fèi)者”的缺失。

他曾在多個(gè)學(xué)術(shù)會(huì)議和論壇上提出，只要付費(fèi)者對(duì)大宗醫(yī)療費(fèi)用采用北歐式的“打包付費(fèi)”，例如一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年只給一個(gè)定額（總額預(yù)付制）、按人頭付費(fèi)或按病種付費(fèi)，就不會(huì)有過(guò)度醫(yī)療。

“道理很簡(jiǎn)單，”他說(shuō)，“既然是打包付費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支自理、節(jié)余歸己，那么越過(guò)度醫(yī)療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生就越虧。這樣一來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)自然有內(nèi)在的積極性去為患者挑選性?xún)r(jià)比高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品。”

這樣會(huì)不會(huì)患者的病還沒(méi)好，醫(yī)院為了節(jié)省成本就將他趕出去？

對(duì)于這樣的疑問(wèn)，顧昕答道：“很簡(jiǎn)單，病人沒(méi)有治好就被趕出去，如果他在30天內(nèi)又到另一家醫(yī)院住院了，那么政府就不給第一家醫(yī)院付費(fèi)。世界各國(guó)都是這樣做，有些國(guó)家把它落實(shí)到病種，第二次住院時(shí)的病要與第一次完全不相干，否則醫(yī)保部門(mén)就不付費(fèi)。”

挪威老太太蒂娜的的例子充分證明了這一點(diǎn)。如果她是中國(guó)人，肯定能找到愿意為她治療的醫(yī)院——不論是否有效，至少能賺到這筆費(fèi)用。而挪威的方式雖然看上去冷血，卻保證了醫(yī)保經(jīng)費(fèi)用在最有效的地方，限制了“敗德”。