慧眼識別糖尿病昏迷

糖尿病人最常見的嚴重不良反應是低血糖昏迷。但導致糖尿病昏迷的不僅是低血糖，還有高血糖、酮癥酸中毒、低滲綜合征、高滲昏迷和酒醉昏迷等。這些昏迷常被誤診為低血糖昏迷，給病人帶來嚴重后果，需要慧眼識別。

低血糖昏迷

62歲的周先生患糖尿病6年，一直口服降糖藥，血糖控制不太好。近來改用諾和靈30R，26單位，每天2次注射，檢查餐前血糖4.8毫摩爾/升，餐后血糖7.8毫摩爾/升。但老伴發現他經常在夜間說胡話，還手腳亂動，呼之不應。住院后查夜間血糖僅1.4毫摩爾/升，診斷為低血糖昏迷。減少胰島素劑量后，睡覺便安穩了。

解讀：周先生改用諾和靈30R時的劑量過大，血糖控制過低，多虧發現及時，否則長時間昏迷，會發生腦血栓或心肌梗死的嚴重后果。老年人無癥狀性低血糖發生率高，危害更大，血糖控制應適當放寬，空腹血糖8.0 毫摩爾每升，餐后2小時血糖10.0 毫摩爾每升，糖化血紅蛋白7%，就可以了。

低血糖昏迷誤認為酒醉昏迷

49歲的錢先生患了糖尿病，同學聚會時說自己不能喝酒。但同學們不依不饒，頻頻舉杯。錢先生飯沒吃幾口，白酒卻干了好幾杯，不一會兒就癱倒在椅子上，面色蒼白，大汗淋漓，手腳抽搐。同學們立即把他送往醫院，查血糖0.4 毫摩爾/升，才知道是糖尿病低血糖昏迷而不是酒醉。

解讀：大量飲酒損害胰腺功能，若胰島素分泌過多，就會發生低血糖甚至昏迷。鑒別醉酒昏迷與低血糖昏迷的方法，就是測一次快速血糖，或給患者喝一杯糖水，如能很快蘇醒，說明是低血糖昏迷，否則可能是酒醉昏迷。

酮癥高血糖昏迷轉變為低血糖昏迷

59歲的王先生患糖尿病8年，因咳嗽、咯痰、呼氣有爛蘋果味，眼球下陷，持續發燒一周，入院前2小時發生昏迷。急查血糖28.0毫摩爾/升，尿酮體化驗“++++”，確診為肺部感染酮癥酸中毒昏迷。立即給予補液，持續靜滴胰島素，3小時后意識逐漸恢復，但隨后不久又再度昏迷，測血糖1.8 毫摩爾/升，病人由高血糖昏迷變成了低血糖昏迷。

解讀：王先生因有高血糖、高血酮加上發燒，導致身體缺水，血液濃縮，血管內滲透壓超過腦組織滲透壓，使腦細胞內的水分被吸到血管來，造成腦組織脫水引起高滲性昏迷；此后由于降糖速度過快，由高血糖昏迷轉變為低血糖昏迷。臨床要求每小時血糖下降不得超過5.0毫摩爾/升，而該病人在3小時降低血糖25 毫摩爾/升，引發嚴重低血糖及腦缺氧昏迷，是沉痛的教訓。

高滲透壓昏迷

66歲的孫先生因上腹不適、惡心、腹瀉，初診急性胃腸炎住院。患者有明顯脫水征，眼窩下陷，血壓105/60 毫米汞柱，否認糖尿病史。給予靜脈輸液5%葡萄糖鹽水，尿量明顯增多，但是患者的意識卻由模糊轉入昏迷狀態。急查血糖47.17毫摩爾/升，尿糖（++++），尿酮體陰性，血滲透壓340毫滲量（正常278），最后確診高滲性非酮癥糖尿病昏迷。

解讀：高滲性非酮癥昏迷是由于血糖濃度過高，血液濃縮，血液滲透壓增高，導致腦細胞脫水所致。表現為高血糖、高滲透壓、嚴重脫水，約60%無酮癥或輕度酮癥。該病人之所以被誤診為急性胃腸炎，是醫生過于相信病人沒有糖尿病的主訴，違背了“不怕不知道，就怕沒想到”的醫訓。臨床醫生在遇有老年患者神志障礙時，應先查血糖、尿酮體，以免誤診。

低滲透壓昏迷

68 歲的張女士患糖尿病4年。近日因患青光眼入院，給甘露醇輸注脫水和低鈉治療，查空腹血糖6.5毫摩爾/升，餐后8.8毫摩爾/升，血壓正常，眼壓高，頭顱CT正常。輸注甘露醇3天后，患者出現淺昏迷，急查血糖6.2 毫摩爾/升，血鈉125毫摩爾/升（正常135 毫摩爾/升），血漿滲透壓256毫摩爾/升，診斷為糖尿病低滲昏迷。

解讀：患者昏迷的原因是短時間內反復輸入甘露醇脫水，并且限鈉，致使血鈉減少，血滲透壓降低，而此時腦組織的滲透壓仍是正常的，致使血液中的水分返滲入腦組織，導致腦細胞水腫而昏迷。遇見此類患者可輸入高滲鹽水，飲用淡鹽水。