改革以藥養(yǎng)醫(yī)路在何方

國(guó)務(wù)院研究室發(fā)展司前司長(zhǎng)朱幼在2011年初出版了一本《大國(guó)醫(yī)改》，該書(shū)梳理了我國(guó)數(shù)十年來(lái)醫(yī)療制度所出現(xiàn)的問(wèn)題。在書(shū)的前半部分，朱幼引用了2008年衛(wèi)生部原副部長(zhǎng)孫隆椿在《2008中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展報(bào)告》出版時(shí)所說(shuō)的一句話：中國(guó)的醫(yī)改還沒(méi)有真正起步，有的人卻說(shuō)什么醫(yī)改不成功，這種說(shuō)法顯然值得商榷。

孫隆椿，1990年至1998年任衛(wèi)生部副部長(zhǎng)、黨組副書(shū)記，政協(xié)第九屆、十屆全國(guó)委員會(huì)委員、教科文衛(wèi)體委員會(huì)副主任。6月4日，《中國(guó)新聞周刊》對(duì)孫隆椿就取消以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題進(jìn)行了專訪。

中國(guó)新聞周刊：衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺幾個(gè)月前發(fā)文表示，要在十二五期間，逐步取消以藥養(yǎng)醫(yī)。改革以藥養(yǎng)醫(yī)的利弊其實(shí)是什么？

孫隆椿：事實(shí)上，政府沒(méi)有講過(guò)要取消以藥養(yǎng)醫(yī)，這不是政府的原話。首先，要了解我國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的歷史。新中國(guó)成立以后，把教育、文化、衛(wèi)生、涉及民生的都收歸國(guó)有，由國(guó)家財(cái)政撥款。五六十年代，國(guó)家對(duì)醫(yī)院進(jìn)行全額預(yù)算；到七八十年代，改為差額預(yù)算，支出減去收入之后，不足的部分由國(guó)家財(cái)政補(bǔ)貼；九十年代以后，國(guó)家取消差額預(yù)算，改為項(xiàng)目補(bǔ)助，雖然2007年之后的文件里，還叫項(xiàng)目補(bǔ)助，但已變成幾個(gè)單項(xiàng)的補(bǔ)助。

這種情況就意味著，醫(yī)院的生存發(fā)展全靠自己，而國(guó)家只有小部分的補(bǔ)貼。多年來(lái)國(guó)家對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)貼大概就是醫(yī)院全年收入的7%，也就是說(shuō)，國(guó)家對(duì)醫(yī)院由原來(lái)補(bǔ)貼100%，降到如今的10%左右。

其實(shí)，以藥養(yǎng)醫(yī)不是簡(jiǎn)單地指藥這一項(xiàng)。盡管藥的比重能占到40%～60%，但掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)用，也是以藥養(yǎng)醫(yī)的組成部分。要改革以藥養(yǎng)醫(yī)，政府的方向并不明確，也沒(méi)看到相關(guān)文件和領(lǐng)導(dǎo)的表態(tài)。

中國(guó)新聞周刊：目前衛(wèi)生部要在各地進(jìn)行取消以藥養(yǎng)醫(yī)的試點(diǎn)，是否能產(chǎn)生借鑒效果？

孫隆椿：如果把醫(yī)療服務(wù)收入的渠道改變?yōu)檎?cái)政補(bǔ)貼，就又回到上世紀(jì)六七十年代，所以不管是否取消，補(bǔ)貼是個(gè)關(guān)鍵，而這個(gè)補(bǔ)貼需要有財(cái)政預(yù)算。

我們現(xiàn)在說(shuō)七八十年代把醫(yī)院推向市場(chǎng)確實(shí)取得了巨大的發(fā)展，但是也帶來(lái)很多的問(wèn)題。政府要改革這一機(jī)制，但并未指出改革方向，也沒(méi)有出臺(tái)具體措施。衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)提出5年取消以藥養(yǎng)醫(yī)，可衛(wèi)生部管不了財(cái)政部，少的15%的藥價(jià)加成誰(shuí)來(lái)補(bǔ)貼？而醫(yī)院的生存發(fā)展的資金又通過(guò)何種渠道獲得，在此渠道未明了之前，就很難對(duì)試點(diǎn)會(huì)有所期待。

中國(guó)新聞周刊：你認(rèn)為公立醫(yī)院未來(lái)的經(jīng)費(fèi)會(huì)不會(huì)因?yàn)槿∠艘运庰B(yǎng)醫(yī)而產(chǎn)生問(wèn)題？

孫隆椿：前不久，國(guó)家頒布了全國(guó)事業(yè)單位改革的文件。我國(guó)事業(yè)單位將按社會(huì)職能劃分為行政、經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)、公益三類，并實(shí)現(xiàn)各自的轉(zhuǎn)型。但衛(wèi)生單位分兩部分，第一部分，國(guó)家全部補(bǔ)貼；第二部分是基層醫(yī)療，鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級(jí)實(shí)行政府全額供給。就事業(yè)單位改革而言，這個(gè)文件比2009年國(guó)務(wù)院的文件更為明確，但是最大的問(wèn)題是，政府一方面把公立醫(yī)院推向市場(chǎng)，另一方面卻在行政上限制它的盈利模式。

雖然這是未來(lái)事業(yè)單位的發(fā)展方向，但我的疑問(wèn)是，改革到底是在哪個(gè)框架里進(jìn)行？畢竟這是國(guó)家對(duì)事業(yè)單位改革的綱領(lǐng)性的文件。而縣以上的醫(yī)院都是靠醫(yī)療服務(wù)取得收入的，那么現(xiàn)在提出改革以藥養(yǎng)醫(yī)，就要明確國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院的政策，包括具體的管理措施以及補(bǔ)償機(jī)制。

中國(guó)新聞周刊：在進(jìn)行醫(yī)改的時(shí)候，政府有沒(méi)有考慮過(guò)公立醫(yī)院公益性和盈利性的平衡？

孫隆椿：公益性不是醫(yī)院本質(zhì)，而應(yīng)歸為政府在醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方面的政策。政府100%補(bǔ)貼，老百姓不花錢，這就是福利。相反，若國(guó)家沒(méi)有補(bǔ)貼，要百姓自己出錢，這就是市場(chǎng)。

醫(yī)院是否具有公益性并沒(méi)有明確的定義。在西方國(guó)家，醫(yī)療服務(wù)方面政府的投入要占到50%以上才稱為真正的公益性。雖然我國(guó)有醫(yī)保，但全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用是2200億，去掉15%～20%的公共衛(wèi)生、計(jì)劃生育、科健教育，剩下1800億，再除以13億人口，人均醫(yī)療費(fèi)用將近1400元。而新農(nóng)村合作醫(yī)療，實(shí)際上只有300元，還不足25%，距離公益性相去甚遠(yuǎn)。

在醫(yī)療費(fèi)用里面，有三種類別的藥物，一種叫基準(zhǔn)藥物，是廉價(jià)的；第二種是公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療、新農(nóng)合醫(yī)療允許報(bào)銷的藥品；第三類則是完全自費(fèi)的。

從病人所得到的處方來(lái)看，這三種都有存在的可能。但你報(bào)銷的只是前兩種。而病人有時(shí)看病的賬單有幾十萬(wàn)，其中可能百分之八九十是自費(fèi)的。所以說(shuō)，在中國(guó)看病難、看病貴是事實(shí)。在全球范圍來(lái)看，醫(yī)療費(fèi)用每年以15%～20%的速度往上增，比GDP增長(zhǎng)還要迅速。所以，目前的關(guān)鍵問(wèn)題是，政府要下決心明確改革目標(biāo)，否則政策之間互相沖突，就會(huì)出現(xiàn)矛盾。