究竟拿什么養醫?

2月8日，在全國醫改辦公室系統工作會議上，國家發改委副主任、國務院醫改辦主任孫志剛將今年公立醫院改革的重點任務清晰地表述為：要在300個左右縣級公立醫院綜合改革試點基礎上，逐步擴大實施范圍，以破除“以藥養醫”為關鍵環節，統籌推進管理體制、補償機制、人事分配、采購機制等方面的綜合改革。

國務院醫改專家咨詢委員會委員、北大中國經濟研究中心教授李玲對《中國新聞周刊》表示：縣級公立醫院的主要問題，仍是以藥養醫、以檢查養醫導致的藥價虛高、過度醫療問題。醫保覆蓋擴大之后，醫院創收空間增強，這個問題變得更為嚴重。

在采訪中，一位醫院的業界人士對此表示了擔心：“醫藥分離并不難，難的是不以藥養醫那用什么養？”

國務院醫改專家咨詢委員會委員、北大光華管理學院教授劉國恩在接受《中國新聞周刊》采訪時對解決“以藥養醫”問題則提出了不同看法：“如果其他方面不進行配套改革，特別是公立醫院從組織、結構、管理、經營和性質方面不改變的話，在中國當前發展階段，財政、編制、醫保等各種傳統行政手段還對公立醫院進行約束的前提下，簡單通過醫和藥分開來解決舊的計劃經濟制度下形成的以藥養醫，基本上是不可能的。”

縣醫院的脆弱生態

“醫改已經步入深水區”，衛生部長陳竺曾多次表示。國務院醫改辦主任孫志剛進一步解釋：難點問題集中顯現，體制性矛盾集中暴露，改革面臨的困難更多、挑戰更大。

第一階段醫改于2011年底結束，新型農村合作醫療的覆蓋面不斷擴大、國家基本藥物制度初步建立是這個階段的最大成果。但最艱難的公立醫院改革尚未觸碰核心。

在17個國家聯系的試點城市、37個省級試點城市和18個省745家公立醫院進行的探索中，多數改革僅涉內部管理和服務方面。

此時，縣級醫院成為衛生部期望打破“以藥養醫”利益鏈條的突破口。衛生部黨組書記張茅表示，選定以縣醫院作為公立醫院改革的突破口，不可忽視的因素還有縣醫院改革“相對簡單”，縣一級的執行力比較強。

據媒體報道，中國縣級醫院數量超過了6000家，服務的人口總數也達到9億。而縣級醫院的生存狀況堪憂：技術落后、醫療設備差、醫護配比不合理、科研能力弱，醫生人才匱乏以及患者對基層醫生不信任等問題也普遍存在。

“以藥養醫”現象尤其嚴重。據李玲教授對一家縣醫院的跟蹤調研顯示，2008年到2010年，該醫院住院藥品費用從460萬元增加到2515萬元，次均住院藥費從741元增加到3068元，藥占比從42%上升到67%，醫改越改越貴。

在藥品和檢查費用不降反升的同時，縣級醫院的負債率也不斷攀升。2010年南方醫科大學的一個醫改研究課題揭示：在廣東全省192家縣級醫院中，沒有負債的僅有4家。188家負債的縣級醫院可謂債臺高筑，平均負債額度達到4826萬，其中有118家平均負債更達到6213萬，最高的一家醫院負債超過10億。

調查同時顯示，不少縣級醫院負責人表示，當地政府對醫院的投入幾乎為零，基本自生自滅，而政府投入多以醫保體系建立等隱性形式呈現，醫院實際上并沒拿到經費。

理順補償機制之難

在不少業內人士看來，此次改革的實質是改變醫院“以藥養醫”的狀況，政府財政對醫院給予相應的經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系，但時至今日這個問題依然難解。

各地為此也紛紛進行了許多探索。廣東從今年開始選取30%的縣（市）先行試點取消藥品加價，探索建立長效的基層醫療衛生機構經常性收支差額獎補機制。河北省在近期提出“一零一免一降一提”改革措施，藥品和高值耗材實行零差率銷售和使用，通過調整診查費、護理費、手術費等醫療服務價格，增加政府投入彌補醫院的合理減收。

而最具探索性質、最為引人關注的則是陜西的“神木模式”。由政府把神木縣醫院的保機構、保運算、還欠賬的所有費用全部買單，就連縣醫院的從業人員工資、獎金也由政府買單。

有業內人士表示，不管哪種模式，最終都指向政府投入上，政府投入不到位，不論哪種模式都很難推開。

根據李玲教授的調研，一個全縣人口為37萬的縣醫院，如果藥品和檢查都嚴格執行成本價，財政或醫保額外補償2000萬元，即可維持醫院的運行。如此一來，群眾的醫療負擔將下降2000萬元。如果不合理用藥下降，藥品費用還有大幅下降的空間，政府支出還可以減少。

以此測算，一個100萬人口的大縣，1000張床位的縣醫院，一年增加支出最多8000萬元，全國縣域醫院每年增加支出432億即可。

李玲對《中國新聞周刊》表示：“同鄉鎮衛生院相比，縣級醫院本身已經有很強的自生能力。如果改革進行得徹底，在現有的投入水平下，把虛高的藥品費用全部擠出來，讓利給患者和醫務人員，僅僅通過調整結構也能實現改革目標。”

陜西省衛生廳廳長劉少明則擔心，由于醫改總體框架設計缺乏具體政策支撐，特別是沒有明確的財政保障政策，導致醫改推進程度和改革力度受制于地方政府主要領導的重視程度，這是當前公立醫院改革面臨的瓶頸問題。

李玲教授對此開出的“藥方”是：分類指導。發達地區，應盡可能投入一步到位。欠發達地區，可以優先調整現有醫療保障資金的結構。如果中央對試點縣能夠撥一筆資金，則應充分發揮其“花錢買機制”的作用。

盤根錯節的機制更待理清

在國務院醫改專家咨詢委員會委員、北大光華管理學院教授劉國恩看來，資金投入并不是問題的核心，關鍵在于醫療服務提供系統里邊盤根錯節的機制沒有理清。

劉國恩對《中國新聞周刊》表示，以藥養醫只是問題的表現形式，而不是癥結，“為什么會出現以藥養醫？是因為把這幾萬家公立醫院定位為事業單位，事業單位就不允許按照市場游戲規則去采購生產過程中的原料，從而根據市場經濟規律合理的加成，在產出服務上來體現。可是中國又進入了市場經濟的階段，購買所有的投入要素都要從市場上獲得，除非政府完全免費提供給它。怎么辦呢？所以就從藥品中留了個口子，來補貼醫療服務補償不足的那塊，原因就在于事業單位的定位，性質沒有變。”

在劉國恩看來，應該重新調整公立醫院作為現代醫療服務提供機構的定位，而不應過度強調公立醫院的“公益性”：“這個提法本身并沒有錯，但對于解決公立醫院存在的問題，推動公立醫院改革從過去低效的、有若干體制問題、行政干預太多的問題，到現代醫院管理的轉型是沒有任何幫助的，甚至還有一些阻礙作用，導致很多人在這個概念上產生越來越多的困惑。”

“從長遠來看，如果不動員社會力量來作為公立醫院發展的資源基礎的話，是不具有生命力的，眼睛不能老盯在財政上。”劉國恩對《中國新聞周刊》表示。

對于政府在醫改中的角色，劉國恩認為，市場能做的，政府盡量不做，市場不能做的，政府就去補位。“靠財政給錢，就相當于一直依靠父母，這樣的孩子不會有生存能力和競爭力。政府財政資金應該往哪投？不是投入城市里最有影響力的幾所大醫院，應該投往市場沒辦法做的領域，比如邊遠地區、公共衛生、疾病預防和基礎性研究。”

劉國恩認為，公立醫院改革所需要的資金和資源，完全可以通過社會來獲得，這既給社會主體辦醫提供公平的創業和發展機會，也是公立醫院能夠健康可持續發展的保障，“站在患者的角度來看，姓什么一點都不重要，能否提供安全、優質、滿意的醫療服務才是最重要的。” ★