神經阻滯復合氯胺酮應用于小兒手術的觀察

黃建華 胡春華

[摘要] 目的 評價臂叢神經阻滯復合氯胺酮麻醉應用于小兒上肢手術的有效性及安全性。 方法 60例上肢手術患兒隨機分為兩組：A組為臂叢神經阻滯復合氯胺酮麻醉組，B組為單純氯胺酮麻醉組。觀察兩組患兒術前、切皮時、術畢之SBP、DBP、HR、RR、SpO2；氯胺酮的用量；清醒時間（手術結束至患兒睜眼、能應答之時間）；術后惡心、嘔吐、躁動、哭鬧等發生情況。 結果 B組切皮時SBP、DBP、HR明顯高于基礎值（P＜0.05），也明顯高于A組同時點（P＜0.05）。氯胺酮用量A組明顯少于B組（P＜0.05），術畢清醒時間A組明顯短于B組（P＜0.05）。術后躁動及惡心、嘔吐B組均明顯多于A組（P＜0.05）。 結論 臂叢神經阻滯復合氯胺酮麻醉應用于小兒上肢手術是有效的和安全的，不僅可減少術中氯胺酮用量從而減少其不良反應、加快患兒蘇醒，而且可降低術后躁動及惡心、嘔吐的發生率。

[關鍵詞] 臂叢神經阻滯； 氯胺酮；靜脈麻醉；手術

[中圖分類號] R614.2+4[文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）01-094-02

Brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia in pediatric surgery

HUANG Jianhua1 HU Chunhua2

1.Department of Anesthesiology, the People′s No.3 Hospital of Hangzhou Xiaoshanin Zhejiang Province, Hangzhou 311251, China;2.Department of Pediatrics, the People′s No. 3 Hospital of Hangzhou Xiaoshan in Zhejiang Province, Hangzhou 311251, China

[Abstract] Objective To evaluate the availability and safety of brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia in pediatric upper extremity surgery. Methods All of 60 routine upperextremity surgery were randomly divided into two groups: brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia group (group A), pure ketamine intravenous anesthesia group (group B). Observed the SBP, DBP, HR, RR, SpO2 of preoperation, cut skin, the end of operation, and observed the dosage of ketamine , safe consciousness time, and nausea, vomit, dysphoria, cry and scream after operation. Results When cut skin the SBP, DBP, HR of group B were significantly higher than group A (P＜0.05); Ketamine dosage in group A was less than group B (P＜0.05); Group A awaked faster than group B (P＜0.05); The adverse events (body dysphoria, nausea and vomiting) in group A were significantly fewer than group A (P＜0.05). Conclusion Brachial plexus block combined with ketamine intravenous anesthesia in pediatric upper extremity surgery is efficient and safe. This method could reduce ketamine dosage in order to reduce adverse reaction, and could accelerate vivification, decrease incidence of nausea, vomit, dysphoria.

[Key words] Brachial plexus block; Ketamine; Intravenous anesthesia; Surgery

氯胺酮全身麻醉是小兒外科常用的麻醉方法，但該方法存在術中呼吸和循環欠穩定、無肌肉松弛、術中不自主體動、術后蘇醒延遲、蘇醒期躁動、術后惡心、嘔吐發生率較高等弊端[1]。小兒肌間溝、腋路顯露清晰，臂叢神經阻滯操作相對簡便，所以我們將臂叢神經阻滯復合氯胺酮麻醉應用于小兒上肢手術，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患兒60例，男48例，女12例；年齡4～8歲，體重14.5～25 kg；外傷55例，矯形5例；ASAⅠ級；術前無咳嗽、流涕、發熱，無凝血功能異常。采用隨機數字表法隨機分為臂叢神經阻滯復合氯胺酮麻醉組（A組）和單純氯胺酮麻醉組（B組），每組各30例。

1.2 麻醉方法

術前常規禁食并肌注阿托品0.15 mg/kg和咪唑安定0.05 mg/kg。入室后肌注氯胺酮6 mg/kg，開放靜脈，面罩吸氧，監測脈搏氧飽和度（SpO2）、心電圖（EKG）、血壓（收縮壓SBP、舒張壓DBP）、心率（HR）、呼吸（RR），入室后患兒安靜5 min后測各指標為基礎值。A組給予肌間溝臂叢神經阻滯，進針時有突破感或觸及椎板后稍后退注入0.25%羅哌卡因1 mL/kg，阻滯成功后10～15 min開始手術，必要時靜脈追加氯胺酮（0.5～1）mg/kg；B組以靜脈注射氯胺酮6 mg/kg/h維持麻醉，縫皮前停藥，術中如出現體動則追加氯胺酮1 mg/kg。

1.3 監測指標

兩組患兒術前、切皮時、術畢之SBP、DBP、HR、RR、SpO2；氯胺酮的用量；清醒時間（手術結束至患兒睜眼、能應答之時間）；術后惡心、嘔吐、躁動、哭鬧發生情況。

1.4 統計分析

采用SPSS12.0軟件包行統計分析，計量資料以均數±標準差（χ±s）表示，組間及組內比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

兩組患兒的性別、年齡、體重等差異無統計學意義（t=1.32，P＞0.05）。

2.2 兩組SBP、DBP、HR、RR和SpO2比較

B組切皮時SBP、DBP、HR明顯高于基礎值（t=3.02，P＜0.05），也明顯高于A組同時點（t=3.84，P＜0.05）。

2.3 兩組氯胺酮用量、清醒時間、術后躁動及惡心、嘔吐比較

A組氯胺酮用量明顯少于B組（P＜0.05）、術畢清醒時間明顯短于B組（t=3.26，P＜0.05）、術后躁動及惡心、嘔吐明顯少于B組（t=2.93，P＜0.05）。見表2。

3 討論

小兒骨科手術常需全身麻醉，氯胺酮全身麻醉應用較普遍，但該方法有較多弊端[1]。有研究表明氯胺酮應用劑量與其呼吸抑制及興奮交感神經的心血管效應如血壓升高及心率加快正相關[2]；另有研究表明，氯胺酮可誘發兒童大腦產生神經退行性變進而導致認知功能障礙[3]。小兒臂叢神經穿出后解剖位置固定且表淺，穿刺成功率高，造成損傷的機率較小[4]，但由于小兒心理狀態與成人不同，術前合作能力差，基礎麻醉或輔助藥的應用十分重要，學齡前兒童近50%需在基礎麻醉下實施麻醉操作，患兒處于充分鎮靜和睡眠狀態，消除患兒恐懼是保證麻醉成功的條件之一[5]。

本研究中A組切皮時SBP、DBP、HR明顯低于同時點B組（P＜0.05）；氯胺酮用量明顯少于B組（P＜0.05）；術畢清醒時間明顯短于B組（P＜0.05）；術后躁動及惡心、嘔吐明顯少于B組（P＜0.05）。上述結果說明臂叢神經阻滯復合氯胺酮麻醉，以臂叢麻醉為主有下列優點：①明顯減少氯胺酮用量，減少了氯胺酮的不良反應。②患兒得到充分鎮靜與睡眠，保證了麻醉的安全實施。③0.25%的羅哌卡因用于小兒臂叢神經阻滯，術中麻醉效果好[6]，與有關報道一致。④消除了患兒對手術麻醉的擔心帶來的恐懼，減少了心理障礙的發生，有效抑制了患兒應激反應水平，滿足了患兒的生理需求[7]。

我們認為，臂叢神經阻滯復合氯胺酮麻醉，不僅可減少術中氯胺酮用量從而減少其不良反應，加快患兒蘇醒，而且可降低術后躁動及惡心、嘔吐發生率，進而減少術后阿片類等鎮痛劑需求[8]，該方法值得在基層醫院中推廣。

[參考文獻]

[1]紀金芬，朱建強，袁蓉. 全麻復合臂叢神經阻滯在小兒上肢手術中的應用[J]. 臨床麻醉學雜志，2009，25（12）：1079-1080.

[2]陳艷. 小兒手外傷61例麻醉體會[J]. 中華現代外科學雜志，2009，6（11）：674.

[3]尤杰，張焰，張鄧新. 氯胺酮全麻對患兒術后早期認知功能的影響[J]. 臨床麻醉學雜志，2008，24（11）：945-946.

[4]啟飛，羅高平，吳芳，等. 小兒臂叢神經阻滯麻醉68例臨床體會[J]. 西部醫學，2008，20（1）：134.

[5]侯疆驛，楊曉，林治燕. 小兒臂叢神經阻滯100例[J]. 實用醫學雜志，2008，24（8）：1294.

[6]張大志，王鐵軍，馮磊. 不同濃度羅哌卡因用于嬰幼兒臂叢神經阻滯的臨床觀察[J]. 臨床麻醉學雜志，2007，23（10）：852-853.

[7]孫淼蕪，熊利澤，易軍，等. 咪唑安定復合芬太尼用于臂叢神經阻滯的臨床研究[J]. 臨床麻醉學雜志，2005，21（11）：738-741.

[8]崔旭蕾，徐仲煌，郭向陽，等. 小兒外周神經阻滯的臨床應用進展[J]. 臨床麻醉學雜志，2007，23（8）：702-703.

（收稿日期：2011-10-13）