手三角定位法在鎖骨下靜脈穿刺中的應(yīng)用

陳朝明 何泠沄 劉存芬

[摘要] 目的 探討提高鎖骨下靜脈穿刺成功率的方法。 方法116例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（60例，穿刺中使用手三角定位法）和對(duì)照組（56例，常規(guī)手法），比較兩組間穿刺成功率和并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組一次性成功率91.7%（55例），總成功率96.7%（58例），并發(fā)癥發(fā)生率1.7%（1例）；對(duì)照組一次性成功率78.6%（44例），總成功率96.4%（54例），并發(fā)癥發(fā)生率5.4%（3例），兩組一次性成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 鎖骨下靜脈穿刺中使用手三角定位法有較高的一次性成功率。

[關(guān)鍵詞] 手三角定位法；中心靜脈；右鎖骨下靜脈穿刺

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2012）01-157-02

Skill Improvement: Subclavian Vein Puncture with Triangle of Hand

CHEN ChaomingHE LingyunLIU Cunfen

Emergency Department, Honghe First People's Hospital in Yunnan Province, Honghe 661100, China

[Abstract] Objective To approach the way to improve the achievement ratio of subclavian vein puncture. Methods All 116 cases of subclavian vein puncture were divided into experimental group(60 cases, with triangle of hand) and control group (56case, without triangle of hand) randomly to compare the achievement ratio and complication between two groups. Results there are 91.7% of case success during once time in experimental group, the total achievement ratio is 96.7%, with 1.7% of complication; corresponding outcome are 78.6%, 96.4%, 5.4% in control group, there was a statistically difference in both groups in achievement ratio in first time. Conclusion There is a higher achievement ratio in subclavian vein puncture with triangle of hand during once time.

[Key words] Central vein; Subclavian vein puncture

鎖骨下靜脈穿刺是搶救危重癥患者的常用措施之一[1]，目前有多種穿刺方法和路徑[2]。2008年1月～2011年10月，我科使用手三角定位法行鎖骨下靜脈穿刺，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

嚴(yán)格按照置管指征選擇患者男性67例，女性49例，年齡14～72歲，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（60例）和對(duì)照組（56例）。實(shí)驗(yàn)組男32例，女28例，平均年齡（55±12）歲；對(duì)照組男30例，女26例，平均年齡（56.0±10.4）歲，兩組疾病種類(lèi)見(jiàn)表1。

1.2 操作方法

材料選擇河南省新鄉(xiāng)市鴕人醫(yī)療器械有限公司的“鴕人”牌雙腔中心靜脈穿刺導(dǎo)管套件。穿刺前均取得患者或授權(quán)委托人簽字同意。實(shí)驗(yàn)組操作以右側(cè)鎖骨下靜脈穿刺為例：患者自然平臥位，術(shù)者站患者右側(cè)，穿刺工具置于患者頭部右側(cè)，取右側(cè)鎖骨中點(diǎn)下緣為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、戴手套、鋪洞巾并行局部浸潤(rùn)麻醉，右手拇指指腹壓在鎖骨中點(diǎn)下緣，食指壓在胸骨頸靜脈切跡，如此形成一個(gè)由右手拇指、食指和兩指端連線構(gòu)成的三角形，保持手法不要移動(dòng)，左手持穿刺針（內(nèi)有肝素鹽水），自拇指定位點(diǎn)沿著鎖骨下緣進(jìn)針，路徑保持在右手拇指和食指的連線上，穿刺針進(jìn)入皮下后保持一定負(fù)壓，見(jiàn)順暢暗紅回血后（一般刺入4～5 cm左右），右手順勢(shì)握持固定穿刺針，由左手置入導(dǎo)引鋼絲，退出穿刺針后沿導(dǎo)引鋼絲用擴(kuò)張器行皮下隧道擴(kuò)張，退出擴(kuò)張器，再沿導(dǎo)引鋼絲將靜脈導(dǎo)管（內(nèi)有肝素鹽水）置入靜脈內(nèi)13～15 cm，回抽血流通暢，即聯(lián)接輸液裝置，導(dǎo)管行常規(guī)固定，并用透明敷貼粘貼保護(hù)。對(duì)照組操作中則不使用上述右手三角定位法，其余方法相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組一次性穿刺成功55例（91.7%），經(jīng)2~3次穿刺后成功3例（5%），共成功58例（96.7%），失敗2例，均為穿刺3次未成功而改頸內(nèi)靜脈穿刺，出現(xiàn)心律失常1例（1.7%）。對(duì)照組一次性成功44例（78.6%），經(jīng)2~3次穿刺后成功10例（17.9%），共成功54例（96.4%），失敗3例，包括血腫2例、心律失常1例（共5.4%）。兩組病例均未出現(xiàn)感染、反射性心跳驟停、導(dǎo)管或?qū)Ыz折斷、殘留等并發(fā)癥。兩組一次性成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但總成功率和并發(fā)癥發(fā)生率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

3 討論

3.1 深靜脈穿刺的必要性

可靠的靜脈通路在急診危重癥患者的搶救中占有決定性地位，深靜脈穿刺可以滿(mǎn)足要求[3]，由于管徑較粗，能保證快速輸液，迅速恢復(fù)血容量，也有利于特殊藥物（如血管活性藥物和刺激性藥物）的輸注，且可行中心靜脈壓等監(jiān)測(cè)手段，也便于患者行靜脈營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期輸液[4]。

3.2 鎖骨下靜脈穿刺的優(yōu)勢(shì)

靜脈切開(kāi)由于創(chuàng)傷較大、出血、感染風(fēng)險(xiǎn)和耗時(shí)已經(jīng)逐漸被靜脈穿刺技術(shù)所替代；頸內(nèi)靜脈穿刺沒(méi)有骨性標(biāo)志定位，初學(xué)者較難掌握；股靜脈穿刺則難于護(hù)理、容易污染且不能行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；鎖骨下靜脈由于受到周?chē)M織的牽拉和支持，幾乎機(jī)體在失血性休克時(shí)仍然保持?jǐn)U張的唯一靜脈[5]，這為穿刺成功提供機(jī)會(huì)。而導(dǎo)管由于有較厚的鎖骨下肌、深筋膜、淺筋膜包裹，血液不易通過(guò)導(dǎo)管外壁滲出，減少了滲血和感染的機(jī)會(huì)，加上穿刺技術(shù)和設(shè)備改進(jìn)，使得無(wú)論是穿刺時(shí)間、置管舒適性等方面均有較滿(mǎn)意的效果，因此成為急診危重患者搶救的最佳選擇[6]。

3.3 手三角定位法鎖骨下靜脈穿刺的優(yōu)點(diǎn)

使用骨性標(biāo)志定位是鎖骨下靜脈穿刺常用方法，優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確可靠，變異較少。但對(duì)于初學(xué)鎖骨下靜脈穿刺的醫(yī)生而言，穿刺點(diǎn)的確定一般不困難，而是進(jìn)針后穿刺路徑的保持常常出現(xiàn)失誤，使得穿刺困難甚至失敗[7]。手三角定位法在整個(gè)穿刺過(guò)程中可保證穿刺點(diǎn)和穿刺路徑不會(huì)偏移，穿刺成功后右手方便固定穿刺針，防止其在血管中移位而導(dǎo)致內(nèi)膜損傷，也保證穿刺針頭和血管壁夾角不會(huì)改變，有利于導(dǎo)引鋼絲的置入[8]。因此在實(shí)驗(yàn)組中一次性穿刺成功率較對(duì)照組高。兩組穿刺總的成功率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的差異，主要是對(duì)照組通過(guò)反復(fù)穿刺彌補(bǔ)了第一次穿刺的不足。隨著急診醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，需要越來(lái)越多的急診醫(yī)師熟練掌握鎖骨下靜脈穿刺技術(shù)，雖然有先進(jìn)的穿刺教學(xué)模型可以使用，但在實(shí)際臨床操作中學(xué)習(xí)和逐漸提高仍然是重要的方法[9]。手三角定位法的使用可以提高鎖骨下靜脈穿刺的首次成功率，特別適合于初學(xué)者，在提高穿刺成功率的情況下，有利于培養(yǎng)醫(yī)師的信心，減少患者痛苦，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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（收稿日期：2011-11-10）