暴發性1型糖尿病4例診治分析

向玉桂

[摘要] 暴發性1型糖尿病是1型糖尿病的新亞型，起病急驟，在短時間內出現胰島素極度缺乏，導致嚴重的代謝紊亂，且無明確的自身免疫反應證據，目前病因及發病機制尚不十分清楚。本文就曾救治的4例患者進行分析，以供臨床醫務人員參考。

[關鍵詞] 暴發性1型糖尿病；發病機制；診治分析

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2012）01-150-02

The analysis of 4 cases with fulminant type 1 diabetes mellitus

XIANG Yugui

Endocrinology Department of Laifeng County Peoples Hospital in Hubei Province, Laifeng 445700, China

[Abstract] As a new subtype of type 1 diadetes mellitus, the onset time of fulminant type 1 diabetes mellitus (FDM) is very short and its autoimmune reaction evidence is unclear. At present, the etiology and pathogenesis of FDM is not exposed clearly yet. The paper analyzed the symtoms. Auxiliary examination and treatment outcome of 4 patients with FT1DM, which has some reference significance for clinical medical professinals.

[Key words] Fulminant type 1 diabetes; Pathogenesis; Analysis of diagnosis and treatment

暴發性1型糖尿病（fulminant type 1 diabetes，FDM）是2000年由日本學者Imagawa等首次報道提出的一種1型糖尿病亞型，該病突出特征是在短時間內（7d以內）胰島細胞完全不可逆地迅速破壞，急劇發展為高血糖癥及酮癥酸中毒，病情危重，預后兇險，若不及時治療或治療不當，嚴重者可導致死亡，故迅速的診斷和合理的治療是挽救生命的關鍵。現將我院及鄰縣醫院2006～2011年救治的4例FDM病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4例，女2例，其中1例孕36周；男2例。年齡27～35歲，平均31歲；平均體重指數（BMI）21 kg/m2；1例有糖尿病家族史。

1.2 診斷標準

依據2007年日本暴發性1型糖尿病研究組制定的診斷標準[1]：①高血糖癥狀出現1周內發生酮癥或酮癥酸中毒；②血清空腹C肽＜0.1 nmol/L，而且餐后2 h（胰高糖素釋放試驗)C肽＜0.17 nmol/L；③初診時血糖＞16 mmol/L且HbA1c＜8.5%。如果患者符合2、3點但病程超過1周，也應該高度懷疑。4例患者均符合以上3點診斷標準。

1.3 臨床資料

4例患者起病前均有不同程度的口干、多飲、多尿等癥狀；1例因勞累、飲食不當等出現嘔吐、腹痛、腹瀉等，在外院診斷為“急性胃腸炎”經治療無好轉，癥狀加重后脫水，出現神志恍惚，查血糖39.6 mmol/L收住我院；1例孕婦因受涼后發熱、咽痛、納差等在外輸注葡萄糖后神志不清，血壓70/40mm Hg，由120送入我院，查血糖52.5 mmol/L，pH 6.9，尿糖4+，酮體3+，以“DKA”收入院；2例為鄰縣患者，因發熱、嘔吐、腹痛等在當地縣醫院急診科治療無好轉，癥狀加重，其中1例出現神志不清，查血糖＞30 mmol/L收住當地醫院。

1.4 實驗室檢查

起病時血糖均大于30 mmol/L，最高52.5 mmol/L，平均39 mmol/L；血白細胞升高＞1.4×109/L，最高2.23×109/L；尿糖4+，酮體3+；pH最低6.9，平均7.15；HbA1c＜8.5%，平均6.65%；空腹C肽＜0.1 nmol/L[（參考值（0.3～1.3） nmol/L）]，餐后C肽峰值＜0.17 nmol/L，1例C肽為0 nmol/L；血清淀粉酶、脂肪酶升高，淀粉酶最高1312 U/L[（參考值（0～115） U/L）]，平均626 U/L，脂肪酶最高1153 U/L[（參考值小于60 U/L）]，平均743 U/L；尿酸最高1385.8 μmol/L[（參考值（134～393） μmol/L）]，平均875 μmol/L；肌酶譜升高，CK最高1518 U/L[（參考值（25～200） U/L）]，平均661 U/L，肌鈣蛋白I最高0.58[（參考值小于0.04）]，平均0.32，肌紅蛋白最高3560 ng/mL[（參考值（17.4～105.7） ng/mL）]，平均1850 ng/mL；肝腎功能異常，GPT最高329 U/L[（參考值（0～40） U/L）]，平均249 U/L，BUN最高27.2 mmol/L[（參考值[（2.5～8.0） mmol/L）]，平均16.5 mmol/L，Cr最高286.2 μmol/L[（參考值（30～115） μmol/L）]，平均203 μmol/L；4病例中3例有不同程度的低鈣、低磷、低鎂；胰島細胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、抗胰島素抗體（IAA）陰性（抗體檢查為外送至上級醫院檢查結果），神志不清者頭部CT未見異常，2例肺部CT提示胸腔積液伴雙肺膨脹不全，3例胰腺CT提示邊界不清，胰腺炎可能。

1.5 治療

立即按照DKA的治療原則，迅速建立兩路靜脈通道，一路胰島素持續靜脈滴注，一路補充液體量及對癥支持治療，糾正水電解質酸堿平衡，預防感染及其它并發癥；嚴密監測血糖、酮體、血氣、肝腎功能、胰酶肌酶等，2例淀粉酶明顯升高，胰腺CT異常者禁食水，行止酸，抑制胰酶分泌（奧曲肽靜脈泵入），1例伴低血壓者加用多巴胺升壓治療，并據病情及時調整治療。

2 結果

3例經積極搶救治療，24～48 h后病情好轉，神志清楚，約2周后各項異常實驗室指標基本恢復正常，換用一天多次注射胰島素方案，血糖平穩后，出院用胰島素治療至今，其中2例曾復查2次胰島功能，1例復查一次胰島功能，均未見明顯功能恢復；1例孕婦因病情進行性加重，搶救無效于入院22 h后胎死宮內，患者多器官功能衰竭死亡。

3 討論

FDM發病年齡跨度大，1～80歲均可能發病，但90%以上患者＞20歲，男女發病率相當，無明顯的性別差異。根據現有資料，黃種人發病高于白種人，以日本人發病率最高。其病因和發病機制尚不明確，目前認為是遺傳易感性、病毒感染和免疫共同作用的結果：①遺傳因素：人類白細胞相關抗原（HLA）是1型糖尿病的重要遺傳易感基因，有研究發現，HLADR-DQ某些基因型頻率增加與FDM有一定關聯，提示HLA基因可能與FDM的遺傳易感性同樣相關，但可能與經典的1型糖尿病有著不同的易感位點[4]。②病毒感染：由于大多數患者起病前兩周內有過前驅感染病史，因此推斷病毒感染可能與FDM的發生有關，但目前尚沒有明確何種病毒能誘導該病的發生，目前報道有柯薩奇病毒、埃可病毒、皰疹病毒、輪狀病毒．流感病毒、腮腺炎病毒等可能參與FDM的發生[2]。③免疫因素：目前認為1型糖尿病是T細胞介導的，因絕大多數FDM患者胰島自身抗體為陰性，胰島內分泌組織的病理活檢無T細胞浸潤，最初學者認為FDM與免疫無關，但越來越多的證據表明，自身免疫反應至少參與了部分FDM的發病，而且部分患者同時合并其他的免疫疾病，顯示在FDM患者體內存在GAD反應性T細胞，提示患者體內有細胞免疫異常。另外有報道FDM可能與藥物過敏綜合征有關[3]。FDM起病急，病情發展快，多以酮癥酸中毒入院，容易導致多個臟器功能異常。據報道，FDM患者90%以上合并有胰酶升高，70%患者發病前有“流感樣”或腹部不適癥狀，50%左右的患者起病時有意識障礙，有些甚至發生嚴重的橫紋肌溶解癥、類白血病反應和多器官功能衰竭[4]。妊娠婦女是本病的高危人群，特別是妊娠中晚期或分娩后2周內發病多見，表現為更低的糖化血紅蛋白和動脈血pH值，妊娠相關的FDM不但對自身危害性大，而且死胎率高，本院收治的1例FID孕婦，入院僅22 h即出現胎兒死亡，患者多器官功能衰竭死亡。

我國FDM的發病率低，但隨著對此病認識的提高及臨床重視度的增加、誤診漏診率的下降，發現率會逐漸升高。一旦明確診斷或發現高度懷疑病例，應立即展開救治，按照酮癥酸中毒的治療原則，控制病情，挽救患者的生命。此病預后差，胰島功能不能恢復，需終生胰島素治療。長期的降糖方案一般選用速效或超短效胰島素聯合中長效胰島素四次皮下注射等多次注射胰島素的方案，部分患者可以使用胰島素泵治療[5]。與經典的1型糖尿病相比，此型所需胰島素的劑量更大，發生低血糖幾率更大。日本隨訪5年報告其發生糖尿病微血管并發癥的風險也更高[6]。故臨床醫生應對患者加強宣教，讓患者正確認識疾病，院外做好自我檢測，定期復查，減少并發癥的發生，提高患者的生活質量。

[參考文獻]

[1]Hanafusa T，Imagawa A. Fulminant type 1 diabetes:a novel clinilal entity requiying special attention by all medical practitioners[J]. Nat Clin Pract Endocrinol Metab，2007，3：36-45.

[2]周智光，鄭超. 暴發性1型糖尿病：一種不容忽視的糖尿病急危重癥[J]. 內科急危重癥雜志，2008，14（4）：169-170.

[3]Chine CC, Chung WH, Hung SI, et al. Fulminant type 1 diabetes mellites caused by drug hypersensitivity syndrome with human herpesvirus 6 infection[J]. J Am Acad Dermatol, 2006, 54：s14.

[4]鄭超. 暴發性1型糖尿病的流行特征、臨床表現和病因探討[D]. 長沙：中南大學，2009.

[5]周健，包玉倩，李鳴，等. 暴發性1型糖尿病的臨床特征及治療策略探討[J]. 中華糖尿病雜志，2009，1：34-38.

[6]M urase Y, Imagawa A, Hanafusa T, et al. Fuminant type 1 diabetes as a high group for diabetic micyoang iopathy-a nationwide 5-year-study in Japan[J]. Diabetologia，2007，50（3）：531-537.

（收稿日期：2011-09-26）