早期連續性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的臨床研究

楊偉

[摘要] 目的觀察早期連續性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的療效及對生化指標的影響。 方法納入45例多器官功能障礙綜合征患者，在早期進行連續性血液凈化治療，治療后觀察患者臨床指標及生化指標變化、APACHEⅡ和MODS評分改善情況。 結果所有患者在治療過程中，多巴胺劑量逐漸減少，心率、平均動脈壓及氧合指數均較前改善，差異有統計學意義（P<0.05）。肌酐、尿素氮治療前后比較差異有統計學意義（P<0.05），總膽紅素和游離膽紅素比較差異無統計學意義（P>0.05）。APACHEⅡ及MODS評分治療前后比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論早期連續性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征患者有改善預后的作用，患者耐受性較好。

[關鍵詞] 早期連續性血液凈化；多器官功能障礙綜合征；療效

[中圖分類號] R595.4[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）01-041-02

The clinical research of early continuous blood purification in treatment of multiple organ dysfunction syndrome

YANGWei

ICU, Fenghua People's Hospital of Zhejiang Province, Fenghua 315500, China

[Abstract] Objective To observe the effect of early CBP treat MODS and the change ofbiochemical parameters. Methods All of 45 cases of MODS patients, at an early stage of CBP therapy, were observed biochemical changes,clinical indicators, APACHE Ⅱ score, MODS improve after treatment. Results All patients in the treatment process, gradually reduced the dose of dopamine, heart rate, mean arterial pressure and oxygenation index improved than before, the difference was significant (P<0.05). Creatinine, blood urea nitrogen before and after treatment the difference was statistically significant (P<0.05), total bilirubin and free bilirubin difference was not statistically significant (P>0.05). APACHE Ⅱ and MODS score differences before and after treatment were more significant (P<0.05). Conclusion Early CBP therapy in patients with MODS can improve the prognosis, the patient tolerated well.

[Keywords] Early continuous blood purification; Multiple organ dysfunction syndrome; Effect

多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是指嚴重創傷（包括休克、重型胰腺炎等）、感染、大面積燒傷、外科大手術和病理產科等原發病發生24h后，同時或序貫發生≥2個臟器功能障礙以致衰竭的臨床綜合征，是危重癥患者的主要死因之一。連續性血液凈化（CBP）[1]是指所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱，通過消弱血液循環中的炎癥介質重建機體免疫系統內穩態，可以改善危重病人的預后，極大地提高危重患者的搶救水平，成為臨床上治療多器官功能障礙（MODS）的重要治療手段。本研究于2008年3月～2011年1月納入45例MODS，患者進行早期連續性血液凈化治療，觀察治療前后患者臨床及生化指標變化，同時進行APACHEⅡ和MODS評分，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

2008年3月~2011年1月納入MODS患者45例，均符合危重病醫學會于1995年制定的多器官功能障礙綜合征（MODS）診斷標準[2]。其中男24例，女21例；年齡24～85歲，平均（54.7±12.8）歲。其中重癥肺炎10例，外科術后8例，心臟驟停復蘇后7例，重癥胰腺炎9例，急性腎功能衰竭6例，重癥燒傷5例，器官衰竭平均為（2.4±1.1）個。

1.2方法

所有患者均予以常規藥物治療，同時進行CBP治療，使用德國Diapact CRRT機型，AV600s型血濾器，Treeful置換液。置換液流速（3～4） L／h，前稀釋方法輸入置換液，血流量（150～250） mL/min，每天24 h不間斷連續治療。采用低分子肝素鈣抗凝首劑為1500～2000 U，維持量為（100～200） U/h。血管通路采用深靜脈穿刺置雙腔靜脈導管，其中34例患者采用鎖骨下靜脈置管，11例采用股靜脈置管。

1.3觀察指標

監測患者CBP治療前后心率、血壓、血氧，肌酐、尿素氮、總膽紅素和游離膽紅素變化；測動脈血氣，計算氧合指數；進行Marshall's MODS評分，同時予以急性生理學及APACHEⅡ評分，參照急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）進行評分。

1.4 統計學方法

全部數據應用SPSS11.5軟件進行統計分析，計量資料以（χ±s）表示，治療前后比較用配對t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后多巴胺劑量、臨床指標變化比較

所有患者在治療過程中，多巴胺劑量逐漸減少，心率、平均動脈壓及氧合指數均較前改善，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2 治療前后生化指標變化

治療后生化指標較前有所下降，肌酐、尿素氮比較差異有統計學意義（P<0.05），總膽紅素和游離膽紅素比較差異無統計學意義（P>0.05）。

2.3 治療前后APACHEⅡ和MODS評分變化

患者治療后APACHEⅡ及MODS評分均較前下降，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

多器官功能障礙綜合征是嚴重的創傷、休克、感染及大手術后最嚴重的并發癥，常伴心血管系統、肝臟、腎臟和血液系統功能障礙。其特點是：發病率高、病情兇險，病死率高，從國內外的統計結果看，MODS患者的病死率依然高達30%～50%，而且衰竭器官越多，病死率越高[3]。MODS發生時刺激機體產生大量細胞因子和炎癥介質，并造成其釋放失控，促發全身炎癥反應通稱SIRS，MODS是SIRS發展過程中最嚴重的后果，如何清除細胞因子和炎性介質，阻斷SIRS的進展，成為目前治療或預防MODS的關鍵。

MODS危重病患者往往合并有心功能衰竭，誘因常有液體負荷過多、感染、心肌中毒、缺氧、藥物影響、電解質紊亂等，MODS患者病情危重，搬運不便，需要做床邊治療，此時緩慢的連續性血液凈化治療最為合適。CBP通過持續體外循環治療、緩慢超濾，有效控制液體平衡、減輕器官水腫，改善內環境，減輕心臟前／后負荷，同時能平穩有效清除內源和（或）外源性毒素，調節內環境穩態。CBP作用特點為：血流動力學穩定，溶質清除量大，糾正電解質、酸堿平衡紊亂，改善內環境，能及時進行營養支持治療等[4]。CBP通過超濾將部分溶質和水份同時濾出體外，血漿滲透壓不下降，大分子物質不被濾出，膠體滲透壓輕微上升，間質的水分被拉入血管內，既保證有效循環血流量，又可以使CBP用于膿毒癥休克的等血流動力學不穩的患者，不僅能有效保持液體負荷平衡和穩定的血液動力學，清除含氮代謝產物，更重要的是能清除血中大量炎癥因子及介質，甚至病原菌所釋放的毒素都能有效地連續清除[5]。我們的體會是CBP早期實施于MODS的治療，是搶救成功的關鍵。

本組結果顯示，早期連續性CBP治療能有效減少多巴胺劑量，心率、平均動脈壓及氧合指數均得到改善，降低肌酐、尿素氮和膽紅素含量，提高動脈血氧結合能力，其對于水分的清除是顯而易見的。

總之，CBP作為一種新技術，在搶救MODS等危急重癥患者已經取得相當大的成效，通過對流與彌散結合，能同時清除大、中、小分子物質，同時維持水電解質平衡等特點，顯著改善病情。但對于遠期療效還需要更多的基礎和臨床研究，尤其是多中心、隨機、對照及大樣本前瞻性的臨床研究，進一步探討CBP對于MODS的預后影響及發病機制。

[參考文獻]

[1]李金寶，鄧小明，朱科明. 連續性血液凈化對多器官功能障礙綜合征患者免疫功能的影響[J]. 中華急診醫學雜志，2007，16（3）：279-282．

[2]季大璽． 連續性血液凈化與重癥感染[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志，2004，13（3）：235．

[3]徐海麗，高凌根，宋磊. 持續血液凈化聯合機械通氣搶救老年多器官功能障礙綜合征[J]. 中華老年多器官疾病雜志，2010，9（6）：546-547．

[4]伍民生，趙曉琴，周宏衛，等． 連續性血液凈化在ICU多器官功能障礙綜合征合并急性腎衰竭患者的應用及預后分析[J]． 內科，2008，3（5）：672-675．

[5]梁玉環，喬靜，魏春華． 連續性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征24例臨床分析[J]． 社區醫學雜志，2007，5（15）：3-4．

（收稿日期：2011-11-02）