電子輸尿管軟鏡在輸尿管移位到腎臟結石手術中的應用分析

蔣堃，鄭奇傳，邵恩明，徐剛，徐偉，陳翔

輸尿管結石為泌尿外科常見疾病，輸尿管硬鏡聯合鈥激光碎石已被廣泛用于輸尿管結石的微創手術治療。2014年12月至2017年7月，筆者采取電子輸尿管軟鏡處理輸尿管硬鏡手術中上移至腎臟結石20例，取得了良好的臨床效果，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2014年12月至2017年7月馬鞍山市人民醫院采取電子輸尿管軟鏡處理輸尿管硬鏡手術移位到腎臟結石的20例病人資料，其中男11例，女9例。年齡范圍30～68歲，年齡(42.0±0.5)歲。17例為腰腹痛伴血尿等臨床癥狀，3例為體檢發現。20例中15例考慮結石梗阻1個月以上。結石直徑0.5～2.5 cm，平均直徑1.5 cm。所有病人均行泌尿系CT，靜脈腎盂造影(intravenous pyelogram,IVP)檢查，明確存在輸尿管上段結石，患腎處存在中重度積水，其中7例術前曾行體外沖擊波碎石術(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治療無效，1例為重復腎，重復輸尿管畸形。

1.2 納入和排除標準納入標準：輸尿管上段結石所致的腎臟積水，輸尿管硬鏡下碎石，結石上移至腎臟，或直徑>0.5 cm以上碎石進入腎臟。排除標準：排除凝血功能嚴重異常[部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)延長大于10 s以上]的病人；有尿路感染的術前控制感染，復查尿常規中段尿培養正常后手術；嚴重心肺功能疾病者;存在手術禁忌證者。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求,征得病人或其近親屬同意并簽署知情同意書。

1.3 術前輔助檢查常規檢查：包括血、尿、糞便常規，生化全項、中段尿細菌培養、靜脈尿路造影、泌尿系CT平掃、胸片和心電圖；合并慢性呼吸道病史的病人常規行肺功能檢測；合并心電圖異常者行心臟彩超檢查。

1.4 手術方法靜脈吸入復合全身麻醉滿意后，病人取截石位，常規消毒鋪巾。經尿道置入F8/9.8號輸尿管硬鏡，觀察膀胱情況。向患側輸尿管口置入F3號輸尿管導管，沿導管引導置入輸尿管硬鏡，觀察輸尿管有無狹窄及扭曲，見結石后采取威弗萊鈥激光和600 μm光纖，激光能量采用1.2 J，12 Hz。鏡下若見結石或直徑>0.5 cm以上碎石進入腎盂。則根據輸尿管情況決定是否同期行電子輸尿管軟鏡處理。若輸尿管存在一定扭曲狹窄，留置F6號雙J管2～4周后行二期手術處理。同期與二期輸尿管軟鏡處理方式相同，先沿斑馬導絲置入F12/14 Cook牌一次性輸尿管軟鏡導入鞘。電子輸尿管軟鏡經導入鞘直視下進入腎盂內，仔細觀察患腎的腎盂及上中下各盞，尋找結石。找到結石后用200 μm鈥激光光纖碎石，激光功率0.8～1.2 J，頻率12～18 Hz，采取從邊緣向中心的“蠶食”方法碎石，盡量將結石充分擊碎至3 mm以下的細顆粒狀，避免因碎石過大反復尋找結石而延長手術時間。對于腎下盞結石，因角度問題導致尋找困難的結石，可以用套石籃或改變病人體位將結石轉移至腎上盞或中盞再行碎石治療，提高碎石成功率。術后安放雙J管及尿管，應用抗生素3～5 d。術中軟鏡鞘無法置入腎盂者，亦可直接插入軟鏡，電子輸尿管軟鏡碎石時需注意縮短手術時間，同時采用手動沖水減少腎盂內壓力，術后常規復查血常規、腎功能、電解質，若出現發熱至38.5 ℃以上，需做中段尿培養及血液細菌培養，肛門排氣后進流質飲食。術后第2天復查尿路平片(plain film of kidney,ureters,bladder,KUB)，明確碎石效果及雙J管位置，術后3 d左右拔除尿管，若無異常予以出院。

2 結果

20例手術病人中，6例同期處理，14例因輸尿管存在狹窄扭曲行二期手術。所有20例術中均留置輸尿管軟鏡導入鞘，一次性進鏡成功率為100%。術后第2天，術后4周，術后8周復查KUB，觀察病人排石情況，對于無殘留結石或殘留結石<4 mm，且無臨床癥狀者則視為碎石成功[1]。其中18例成功進行鈥激光碎石，1例術后復查KUB中發現石街形成，再次行輸尿管硬鏡處理。另1例術后積水不緩解，考慮輸尿管狹窄可能，于術后半年行輸尿管鏡下雙J管置入。一次性碎石成功率為90%。本組手術時間范圍41～150 min，平均手術時間90 min。住院時間 8～14 d，平均11.5 d。術中出血量5～50 mL，平均出血為25 mL。所有手術病例均無嚴重輸尿管損傷，術中術后均無嚴重感染情況。

3 討論

據報道，28%～60%的輸尿管上段結石[2-3]、3%～15%的輸尿管下段結石[4-5]。在輸尿管鏡碎石時會發生結石向近端移位。結石的移位將會導致手術時間延長、結石清除率下降，需進一步采取更多的治療措施，如體外沖擊波碎石、經皮腎鏡碎石以及輸尿管軟鏡碎石，治療費用也相應的增加[6-7]。另外，殘留的結石易導致腎絞痛的發作、引起結石復發、泌尿道感染。上移入腎的結石通常采用體外沖擊波碎石術(ESWL)、輸尿管軟鏡、經皮腎鏡(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)。體外沖擊波碎石術治療通常對于直徑1 cm左右結石碎石成功率高，但是對于直徑>1.5 cm的結石碎石效果欠佳。PCNL術清石率高，但是該術式需穿過腎臟實質建立操作通道，有相對較高的手術并發癥。Ghani等[8]對美國10年間8萬余例PCNL手術進行統計，總并發癥發生率達15.6%，病死率0.4%，敗血癥發生率2.4%，認為對于年老體弱的病人應謹慎手術，對于脊柱側彎、胸廓畸形、過度肥胖、凝血功能異常的病人并不適用。輸尿管軟鏡是一種碎石成功率高，創口小的治療手段。

我們采取電子輸尿管軟鏡處理輸尿管上移到腎臟的結石取得了理想的效果，我們的經驗如下：(1)先行輸尿管硬鏡探查，了解輸尿管是否存在扭曲，狹窄，是否合并有積水伴感染，決定是否一期行輸尿管軟鏡碎石。若存在不利于直接進鏡的情況，先預留F6號雙J管行擴張引流2～4周后，待二期行輸尿管軟鏡碎石。(2)上移結石的直徑適合行輸尿管軟鏡手術。上移結石的直徑通常小于2 cm，本組病例中結石直徑>2 cm的僅2例，對于直徑<2 cm的腎結石，輸尿管軟鏡碎石術(Flexible ureteroscope lithotripsy，f-URL)的結石清除率高于微通道經皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL)，而且手術并發癥明顯低于PCNL術[9]。(3)行輸尿管軟鏡碎石前常規放置輸尿管軟鏡導入鞘。Auge等[10]報道輸尿管導入鞘的使用可明顯減少腎盂內壓力，最高可減少75%的腎盂內壓。因為軟鏡與導入前之間存在較大的間隙，術中沖洗液可順間隙流出，明顯減少術中術后感染性休克的發生，并改善術中碎石時視野清晰度。(4)綜合手段提高碎石效率，采用蟲噬法碎石，邊碎邊沖。可以減少大量碎石對于視野的遮蓋，提高碎石效率。患側腎臟術中活動度較大，影響鏡體的穩定。這時可與麻醉師配合，間歇通氣呼吸暫停聯合低水平PEEP機械通氣模式。(5)對于直徑<2.5 cm的腎下盞結石，輸尿管軟鏡手術具有良好的清石率，并發癥發生率明顯低于PCNL術[11]。我們在手術中發現，輸尿管上移結石，有較高概率會進入腎下盞。因此如何提高腎下盞結石的碎石成功率，在輸尿管軟鏡處理上移結石中起到重要的作用。首先，我們采用200 μm鈥激光光纖，減少光纖對于鏡體彎曲度的影響，有學者研究[12]表明365 μm的光纖對于輸尿管軟鏡鏡體最大彎曲度的影響(27.7%)較200 μm的光纖影響(9.9%)大的多。所以處理下盞結石首選200 μm光纖。其次，有條件的單位可以采用鈦鎳合金取石籃網將下盞結石“先移位，再碎石”，結石移位至腎盂或中上盞后再碎石，可明顯提高腎下盞結石的碎石成功率。再次，體位調整為“頭低斜坡位”，患側腰部抬高，為頭低腳高位，可增加腎下盞結石找尋概率，同時加快碎石速度。

綜上所述，電子輸尿管軟鏡用于從輸尿管上移到腎臟結石的治療具有更低的并發癥發生率，其創口較小，術后恢復更快，是一種理想治療手段。