醫療機構成本核算問題探索

王金珠 李想

［摘要］在公立醫院試點、私立醫院并舉的階段，面對競爭激烈的市場經濟浪潮，要想有一席之地必須降低成本、提高效益，同時又要提供優質的高效低耗的醫療服務，這就需要有一套科學、規范的醫院管理制度，而成本核算將在醫院經濟管理中占有很重要的地位。

［關鍵詞］醫療機構；成本核算；高效低耗

［中圖分類號］F22 ［文獻標識碼］ Ａ ［文章編號］ １００９ — ２２３４（２０１２）０3 — ００52 — ０2

當前，我國醫療體制改革已“箭在弦上”，醫院所面臨的內外環境也發生了巨大的變化。如何進行醫院全面的成本核算，為醫院增收節支，是當下各醫院正積極探索的問題。

一、醫療機構實施成本核算的基本認識

（一）必要性

現階段，有些醫院還沒有成本控制的意識，沒有關注成本核算。雖然有些醫院做了成本核算，但只是停留在內部核算職工獎金等表層方面，這不僅給醫院的發展帶來難度，甚至會導致其生存危機。盡管部分事業單位性質的醫院可以享受政府財政補助，但是對于其長遠的發展來說，這是遠遠不夠的。醫院必須進行成本核算，以適應市場經濟的發展需求。

（二）基本內容

全面的成本核算主要包括：第一，全方位的成本核算。醫院所有的核算部門，科室都要進行成本核算；第二，全員性的成本核算。醫院的全部醫務人員和非醫務人員都要積極參與到成本核算管理中去，在成本核算過程中相互監督、互相檢查，盡量減少不必要的成本開支，倡導職工樹立投入產出與成本效益觀念；第三，全過程的成本核算。醫院應對藥品及衛生材料的采購，臨床醫療服務等醫院經營全過程進行成本核算。醫技科室、醫輔科室以及管理和后勤等部門均單獨作為成本核算對象。

（三）現實意義

推行全面的成本核算對于醫院的發展有著重要的意義。第一，推行全面的成本核算有利于醫療機構之間形成有序競爭。市場經濟的發展，要求醫院必須要實行成本核算。在不同的醫療機構之間成本可能不同，但高質低耗者更勝一籌是必然規律。全面的成本核算為各類醫療機構的橫向對比提供了一個參照平臺。第二，推行全面的成本核算有利于推動內部人事制度和分配制度改革。醫務人員的勞務是醫療機構總成本中最重要的組成部分，將人力成本納入全面的成本核算中對于醫院的成本核算有著重要的意義。按照多勞多得，優勞優得的原則進行分配，能夠真正調動醫療技術人員的積極性、主動性，從根本上降低醫療成本。第三，推行全面的成本核算有利于衛生資源合理配置。現階段，由于醫療機構對成本核算重視不夠，導致醫院各個科室盲目進設備、爭空間、增人力的誤區出現，醫療成本不斷升高，造成醫院系統龐雜、管理混亂、資金運轉吃力。全面的成本核算管理可以扭轉科室存在的盲目攀比的現象，使衛生資源得到有效合理利用。

二、成本核算中存在的相關問題

（一）成本核算管理體系不完善

目前，醫院成本核算原理與核算方法都是借鑒工業企業成本核算的原理和方法，醫院本身沒有形成一套完整的成本管理模式，尚未建立科學的醫療服務成本核算體系，缺乏系統的醫院成本核算理論的指導，直接影響了醫院成本核算的效果。

（二）成本核算管理意識淡薄

財務人員對醫院實行成本核算缺乏應有的認識和理解，忽視成本核算。有些人認為，所謂的成本核算就是通過收入分配和相關的支出確定科室收支結余，然后按比例計算各科的績效工資數額,并將成本核算與績效工資的計算等同起來。毋庸置疑，成本核算更重要的目的是加強醫院整體管理，增收節支，提高效益。如果只把其作為績效工資核算依據，就失去成本核算管理的主要意義。因此，將成本核算與績效工資的計算等同起來，只是實行簡單的收支核算管理，有悖成本核算的初衷。

（三）職能管理、后勤保障部門的成本核算仍是薄弱環節

職能管理部門和后勤保障部門的成本開支在醫院總成本占有較大比重。不少醫院對職能管理部門實行費用指標制度，對后勤保障部門實行包干制度，通過預算執行情況來進行費用控制。雖然在一定程度上起到了降低成本作用，但效果不顯著。究其原因就在于費用包干和預算都是按歷史數據為基礎，本期費用節約可能造成下期預算減少，使大家對成本控制缺乏應有的積極性和主動性，對臨床和醫技科室沒有起到降本提效作用。

（四）成本管理方式相對落后

當前，很多醫院采用電子信息技術來進行成本管理，但是在管理模式上仍舊采用計劃經濟下的觀念和經驗模式，其特點就是醫院領導通常以收入和固定資產的增長為主要考核目標，導致醫院沒有考慮自身需求，盲目地擴建醫療場所。同時，醫生也會增加醫療手段來達到增加收入的目的，從而導致成本增加，給醫院、患者雙方帶來負面影響。另一方面，醫院內部各門之間也會因為管理費用攤銷等問題協調不清造成矛盾，未能在事前、事中進行成本控制，缺乏科學管理性。

（五）投資決策比較盲目

醫院為了改善就醫環境，投入大量資金購買先進的醫療設備，忽視了其投資具有較大風險，投資決策具有隨意性、盲目性的特點。沒有科學的論證，可能會導致投資失敗，浪費國家資源的現象發生。醫院購置設備缺乏規范的工作程序，沒有經過統一嚴格的市場調研、專家論證、綜合評價、招標競價等過程，缺乏對投資設備的市場需求、投資成本、投資回收期及生命周期進行預測，不能客觀地評價其投資風險。

三、醫院成本核算的理論流程

（一）成本歸集

以能夠實施成本控制的科室為單位，充分考慮各科室的業務性質和核算需要，按照業務及服務對象的不同，醫院可以劃分為醫療、醫技、藥房、行政管理等部門。然后由各個部門根據實際情況劃分為若干科室。醫療機構的成本主要包括人員工資福利支出、固定資產維護及折舊費、日常營運費、衛生材料費用等。醫療類科室負擔的成本有直接、間接成本兩種。直接成本是可以直接計入的人員工資和藥品成本；間接成本是其他類科室分攤而來的成本。間接成本采用逐級向下分攤的方法進行分攤。分攤時按照“誰受益誰承擔”的原則來進行。由于醫療機構的高風險性，因此可能會出現一些醫療糾紛、醫療事故鑒定費、賠償費等。對于此類費用也應該劃分責任，由相關科室按比例分攤。

（二）成本分析

醫院的管理者要通過醫院的成本分析來了解這種耗費是否合理。通過分析要找出問題所在，采取措施，及時對費用進行控制。對于收入來說，可以通過制作收入分布圖來觀察收入分布比例是否合理。對于支出來說，通過觀察各成本中心的成本變動趨勢是否正常，發現其中存在的問題，利用趨勢分析法、比率分析法、因素分析法等來分析支出費用的變動情況。對于效益分析，要通過收入、支出來分析各個部門的效益。

（三）成本控制

這是整個成本核算最為重要的部分。管理層對成本控制的程度直接關系到成本歸集 、成本分析的效果。如果沒有有效的成本控制就會使成本管理流于形式，失去成本管理的意義。醫院要根據成本分析的結果，采取有效的措施來控制成本。要制定出合理詳盡的成本控制標準，形成嚴格的考評機制，采取可行有效的獎懲制度，切實的控制成本。全面的成本核算包括事前成本預測、決策；事中成本差異揭示；事后的核算、分析。

四、成本核算的實施方法

（一）科室成本核算法

科室成本核算法類似于工業企業成本核算中的分步法，即將醫院在提供醫療服務過程中產生的成本，按照“產品生產步驟”——醫療服務過程，將成本逐步在各科室之間進行結轉。醫院各科室發生的費用按計入成本的方式可分為直接成本和間接成本。直接成本是指可以直接計入醫院產成品——相關醫療服務中的成本，如醫院發生的醫療第一線人員的工資費用以及醫療服務的藥品采購成本等；間接成本是指無法直接計入相關醫療服務中的成本費用，需要采用一些成本費用分配手段，分配計入成本費用項目。

（二）醫療服務項目法

醫療服務項目成本核算法，即直接將成本分攤到具體的單個醫療服務項目。這種成本核算方法多用于服務定價、投資論證、付費償還、效益評估等。但由于醫療服務項目種類繁多，計算煩瑣，工作量大，在實踐中不應針對所有醫療服務項目開展項目核算，應選取重要的 新興的醫療服務項目進行重點核算。目的是通過核算項目成本，正確計算各項醫療服務的實際消耗，合理制定收費價格，合理安排預算，爭取使醫療消耗得到應有補償。

（三）病種成本核算法

病種成本核算法，以每一病種作為成本核算對象，建立單病種診療的標準成本，能反映每一病種治療的效率和費用的高低。將其與不同時期、不同醫院對比，能反映醫院醫療技術水平和管理效益；與實際病種成本對比分析，找出造成差異的原因，將有利于進行醫院成本控制監督，為以單病種費用為基礎的付費方式提供成本數據。

五、成本核算中相關對策措施

（一）建立成本核算管理機構

成立相對獨立的財經管理部門。財經管理部門下設財務核算、經濟統計、醫療收費、實物管理四個工作組，負責管理各科室成本核算、獎金分配、物價管理等工作。部門主管由一名副院長兼任，分組長分別由技經辦主任、財務科主任、審計科主任、物價科主任擔任。此部門與醫院機關的醫務科、紀檢監察科、門診部、護理部并列。

（二）搭建全面的成本核算管理系統信息平臺

醫療服務成本核算的層次多，數據量龐大，因此需要借助現代高科技手段及計算機技術來進行操作，搭建全面的成本核算管理系統信息平臺。把財務管理信息、收費管理信息、物資管理信息、經濟核算信息統一整合，實現資源共享，全面提高醫院成本核算的質量和效率。

（三）將成本核算結果與科室績效工資掛鉤

體現“按勞分配、效率優先、兼顧公平”的分配原則，完善、改革獎金分配辦法。科室成本控制好壞與獎金掛鉤，將成本核算結果作為績效工資核算的重要指標，充分調動職工自覺、主動節支的積極性。

（四）投資決策要有宏觀統籌、科學的論證

投資決策要經過統一嚴格的市場調研、專家論證、綜合評價、招標競價等過程，要對投資設備的市場需求、投資成本、投資回收期及生命周期進行預測，客觀地評價其投資風險。以避免投資失敗，或者大型設備閑置，浪費國家資源。

總之，醫療機構要在市場競爭中立于不敗之地，既要詳細掌握本醫院成本核算的情況，又要了解其他醫院的成本構成情況，以查找自己的不足之處，尋找降低成本、提高效益的思路。社會普通民眾作為醫療衛生服務的最終消費者，也想了解自己的醫療服務費用花在何處，據以確定醫療定價是否公平、合理。醫院成本核算是對醫院工資成本、醫療消耗和管理費用等全部成本項目進行會計歸集，以確定科學合理的材料消耗定額、工資成本比例和管理費用標準在不同科室、部門或者病種之間進行分配，借以進行事前預測、事中控制和事后分析，制定合理的消耗標準以及合適的經濟指標，從而改善醫院經營管理，降低運營成本，提高服務質量和效率，使有限的醫療資源發揮最大的效益，向全體消費者提供公平、透明、有效、高質的醫療服務。

〔責任編輯：馮延臣〕