床旁纖支鏡吸痰聯合無創通氣治療COPD并呼吸衰竭療效觀察

鄭普光 鄭冰玉 岑堅興

[摘要] 目的 探討床旁應用纖支鏡吸痰聯合無創正壓通氣（NIPPV）在救治慢性阻塞性肺疾病（COPD）并發Ⅱ型呼吸衰竭中的應用價值。 方法 81例COPD并發呼吸衰竭患者隨機分為兩組，治療組在床旁監護下應用纖支鏡常規檢查并充分吸痰，吸痰完畢后接面罩進行NIPPV，對照組則單純給予NIPPV治療，同時記錄治療前后動脈血氣分析、血常規、胸片等指標。 結果 治療組治療成功41例，成功率89.13%；對照組治療成功24例，成功率68.57%，兩組比較差異有統計學意義（χ2=5.30，P < 0.05）。同時治療組在改善PaO2、PaCO2、SaO2等方面優于對照組，差異具有統計學意義（P < 0.05）。 結論 纖支鏡吸痰聯合無創通氣治療能有效解除氣道梗阻，改善通氣，值得臨床廣泛應用。

[關鍵詞] 纖維支氣管鏡；無創正壓通氣；慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭

[中圖分類號] R473.5[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2012）32-0131-02

慢性阻塞性肺疾病急性加重容易誘發Ⅱ型呼吸衰竭，從而危及患者生命，無創正壓通氣（NIPPV）在治療COPD合并呼吸衰竭中的作用受到肯定，可使大部分患者免于氣管插管，同時避免呼吸機相關性肺炎的發生，從而降低患者住院死亡率，但部分患者由于呼吸肌疲勞、痰多黏稠、咳嗽無力等原因導致黏痰潴留于支氣管內不易咳出，致使氣道阻塞，NIPPV難以達到有效的通氣效果，從而影響療效及預后。因此，盡可能地清除痰液，保持呼吸道通暢至關重要。我院呼吸內科自2009年10月開始床旁應用纖支鏡吸痰聯合NIPPV治療COPD合并呼吸衰竭患者，取得了滿意療效。現做回顧性總結，為今后臨床工作提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年10月～2012年7月在我院住院治療的COPD急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者81例，隨機分為兩組：治療組46例，其中男26例，女20例，年齡45～80歲，平均（65.8±4.5）歲；對照組35例，男20例，女15例，年齡47～85歲，平均（67.8±3.3）歲。診斷均符合中華醫學會呼吸學會制定的COPD診斷標準[1]，并符合下列入選標準：①有呼吸困難表現，呼吸頻率（RR）>25次/min，痰多黏稠不易咳出，動用輔助呼吸肌或胸腹矛盾運動；②在吸入空氣狀態下動脈血氣分析顯示pH≥7.25，Pa02<60 mm Hg或Pa02/Fi02<300，PaC02>50 mm Hg。有下列情況者除外：①呼吸停止或即將停止而需要氣管插管者；②血流動力學不穩定，收縮壓<90 mm Hg；③嚴重心律失常或心肌梗死、不穩定的心肌缺血；④未引流的氣胸；⑤未經良好控制的上消化道出血；⑥頸部和面部創傷、燒傷及畸形；近期面部、食管或上呼吸道手術史；⑦明顯煩躁、譫妄、不能合作。根據患者病情常規給予內科治療，包括吸氧、抗感染、解痙、平喘、祛痰、補液、糾正電解質紊亂及酸堿失衡等。兩組患者在臨床資料與基礎肺功能上的差異無統計學意義（P > 0.05）。

1.2 研究方法

治療組在監護下使用OLYMPUS-BF-P40型纖維支氣管鏡行床旁纖支鏡常規檢查，術前做好充分麻醉，順利進入氣管后，根據鏡下所見，先在病變部位或痰多的葉段支氣管內抽取適量痰液標本送細菌培養加藥敏，然后充分吸凈分泌物，如果痰液黏稠，再用生理鹽水每次10～20 mL在該部位進行反復灌洗，然后吸出，第2、3天（每間隔24 h以后）根據氣道分泌物多少（痰量≥50 mL/d），酌情再次進行纖支鏡吸痰和灌洗術。吸痰后接上面罩進行無創正壓通氣，調試初始參數：S/T模式，呼吸頻率（15～20）次/min，吸氣壓力（IPAP）12～20 cm H20，呼氣壓力（EPAP）3～7 cm H2O，依據病情，隨時調整IPAP與EPAP，直到病情穩定。調解氧流量使經皮血氧飽和度維持在90%以上。除咳嗽、口腔護理和飲食外，堅持24 h持續面罩機械通氣，病情穩定后，夜間面罩持續通氣，白天可間歇。

1.3 觀察指標

纖支鏡吸痰并應用NIPPV前后均觀察生命體征、脈搏血氧飽和度、動脈血氣分析等變化。對照組則單純采用NIPPV治療，治療前后觀察指標同治療組。

1.4 療效判定

觀察兩組患者治療后情況：以臨床表現、血氣分析、白細胞計數、X線胸片作為判定標準。顯效：咳嗽、咳痰、呼吸困難明顯好轉，肺部啰音明顯減少，體溫、白細胞正常，血氣改善，胸片炎癥明顯吸收，肺不張復張。好轉：咳嗽、咳痰、氣促癥狀好轉，肺部啰音減少，體溫正常，外周血白細胞計數較治療前降低，血氣好轉，胸片肺部炎癥陰影有吸收。無效：呼吸困難加重，痰液增多，神志變差，肺部啰音同前或增多，白細胞計數、胸片示病變部位陰影無變化或較前增多，血氣惡化，呼吸衰竭加重需要氣管插管機械通氣。

1.5 統計學方法

應用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析，不同組間定性資料率的比較應用χ2檢驗；不同組間定量資料因不服從正態分布、不具方差齊性而選用秩和檢驗分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療轉歸

治療組治療成功（顯效+好轉）并出院41例，治療無效或呼吸衰竭惡化而改為有創通氣者5例，治療成功率89.13%；對照組治療成功并出院24例，改為有創通氣者11例，治療成功率68.57%，兩組比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組治療成功（顯效+好轉）患者治療前后動脈血氣變化

治療組在改善PaO2、PaCO2、SaO2等方面優于對照組，具有統計學意義（P < 0.05），見表2。

2.3 呼吸道分泌物檢測

治療組46例（100%）患者均能獲得合格的下呼吸道分泌物標本，有38例（82.6%）有陽性的病原學及藥敏試驗結果；對照組痰標本合格率為57.1%（20/35），致病菌陽性率為42.8%（15/35），明顯低于實驗組（P < 0.05）。

3 討論

COPD患者主要是因氣道阻力增加，肺泡彈性纖維功能減退和破壞，導致肺組織過度充氣和氣道動態陷閉，引起缺氧和CO2潴留，使得長久處于低氧、高碳酸血癥和循環功能障礙等病理過程中，造成呼吸肌供血不足、供氧減少，呼吸肌收縮力減退或疲勞[2]。臨床上對COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭僅靠常規對癥治療效果不理想，有創的經人工氣道機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭患者的療效肯定，但創傷大，易引起氣壓傷、下呼吸道感染、呼吸機相關性肺炎等并發癥。無創正壓通氣通過降低慢性阻塞性肺病患者的呼吸負荷、緩解呼吸肌疲勞，從而改善通氣、V/Q比值，有效治療呼吸衰竭，早期應用能顯著減少氣管插管、住院死亡率、住院時間和住院天數，且其要求和操作相對較為簡單，可隨時采用[3，4]，但無創通氣的主要缺陷是不能有效引流痰液，對于痰液較多或咳嗽無力患者若能及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，應用無創通氣后可迅速緩解癥狀、糾正呼吸衰竭。而通過配合纖支鏡吸痰，可清除支氣管內痰栓、病原微生物、蛋白分解酶及炎性分泌物，反復灌洗可稀釋痰液，解除氣道阻塞，有利于感染的控制及黏膜水腫的消退，改善患者肺泡的換氣及通氣功能，另外灌洗液對局部支氣管黏膜的刺激增強了患者咳嗽反射，有利于排痰，促進肺復張，改善病情[5]。本研究先床旁應用纖支鏡吸痰加灌洗將氣道內分泌物吸出，使氣道通暢后再行無創通氣，以提高無創通氣成功率，研究結果同時表明纖支鏡吸痰聯合NIPPV的治療組與單純使用NIPPV的對照組比較，治療組的成功率高于對照組（χ2=5.30，P < 0.05），治療組失敗后改為有創通氣的比例低于對照組。

據文獻報道[6]，纖支鏡治療過程中有一過性心率加快、血氧飽和度下降現象，部分病人可出現氣道痙攣、嗆咳癥狀，但均未發生心律紊亂、血壓下降、心跳呼吸驟停等危及生命現象。因此，我們臨床工作中要從嚴掌握適應證，操作熟練，動作輕巧，盡量縮短操作時間，同時注意監測心電、血氧和血壓，當血氧飽和度下降至70%可暫停操作，給予高流量吸氧或無創通氣等血氧回升后再重新回到操作中，保證檢查順利完成。

總之，對于AECOPD并發呼吸衰竭患者，纖支鏡吸痰配合無創正壓通氣是目前較為有效、安全、簡便、易被患者接受的治療方法，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J]. 中華結核和呼吸雜志，2007，30（1）：8-17.

[2] 曾祥毅，歐相林，王小平，等. 雙水平無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期[J]. 中國危重病急救醫學，2004，5（16）：306-307.

[3] 肖愛國. 雙水平無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的臨床研究[J]. 臨床肺科雜志，2008，13（10）：1322-1323.

[4] 謝世良. 無創呼吸機治療COPD合并Ⅱ型呼衰的臨床效果探討[J]. 中國醫學創新，2012，9（25）：135.

[5] 常雙喜，禹彩霞，李寶珠. 支氣管沖洗治療支氣管擴張并感染30例[J]. 中國醫師雜志，2010，12（8）：1101-1102.

[6]姜國剛，裴林林，吳麗芳. 纖支鏡聯合無創通氣在COPD呼衰中的應用[J]. 臨床肺科雜志，2011，16（12）：1863-1864.

（收稿日期：2012-08-30）