客觀結構化多站臨床技能考試在內科學技能考核中的應用初探

莊則豪，姚華英，陳素清

摘要：以患者為載體的傳統出科考試在病史和體檢環節上真實性和現場感強，但其隨意性也限制了考核的客觀性?？陀^結構化臨床考試（OSCE）是一種注重實踐能力、考查范圍廣泛的臨床技能和態度考試。本文分析了我校首輪OSCE中被考核者在內科學考查中的表現，發現其問診邏輯性、問題針對性和癥狀問診的完整程度均有欠缺；基本操作方面，動手能力也有待提高。同時，本文也總結了考官培訓、現場感保持、題庫建設、試題難度分級等環節的經驗。

關鍵詞：臨床技能；客觀結構；多站

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2012）12-0220-02

一、前言

客觀結構化臨床考試（Objctive structured clinical examination，OSCE）是1975年由Harden等人提出的一種注重實踐能力、考查范圍廣泛的系列臨床技能和態度考試，近年來為國內外執業資格考試所廣泛采用，已成為臨床技能考核的主流手段。福建醫科大學于2010年5月進行了首輪OSCE，本文總結了此次考試中內科版塊考試的組織和實施經驗。

二、現行出科考模式

1.概述。福建醫科大學傳統的內科出科考試形式采用3站式進行，分別為病史采集與書寫、臨床分析能力面試及基本操作技能考核。病史采集與書寫未使用標準化病人（standardized patients，SP），被考核者隨機抽取考核專業，由該專業考核專家準備病例，進行問診及體格檢查考試，并按照標準住院病歷要求完成住院病歷；臨床分析能力采用面試形式，由各專業3名專家組成考核小組，就本專業臨床問題提問，考查被考核者基礎知識掌握情況及臨床分析思維水平；基本操作技能考試選擇真實患者實際操作或采用志愿者（同時參加考試的其他被考核者）進行操作。

2.特點與缺陷。傳統出科考試的病史和體檢環節在真實性和現場感上具有無可比擬的優勢。由于使用的是真實患者，可以保證在病史采集過程中獲得最自然的狀態，但是，其隨意性也限制了考核的客觀性。

在病史采集和體檢環節，考核病種和病人并沒有嚴格入選標準。事實上，采用統一入選標準在實踐中也很難獲得足夠的病人。因此，在隨意性很強的選擇方式下，患者原發病、并發癥和語言能力的顯著異質性對被考核者的成績有很大影響，而不同考官的評價標準無法統一，更使得難度校正不可能客觀進行。另一方面，隨著衛生部有關法規的頒布和實施，實習醫生對患者的診療實踐受到越來越多的限制，目前緊張的醫患關系也影響著入選患者與被考核者的合作程度。

三、OSCE實踐

1.概述。為組織我校首次OSCE工作，核心小組成員到國內多家開展OSCE較早的單位參觀學習了OSCE開展的現狀及經驗，結合我省實際情況，針對現行傳統出科考形式中的缺陷，創作了多個病種的SP劇本，篩選并完成了有效SP的培訓，修訂了問診技巧評分、體格檢查評分和6種基本操作的評分標準，并開展了OSCE站點的設計、考官培訓和被考核者培訓。

2.首輪OSCE被考核者表現。本文以第一臨床學院被考核者為例，分析其在首輪OSCE內科版塊中的表現。在問診環節，考前經過密集培訓的第一臨床學院被考核者對問診基本原則有比較好的掌握，但是實踐技巧仍然有缺陷，問診的邏輯性、問題的針對性和癥狀問診的完整程度均有欠缺。在與實習表現及理論考試成績對照后發現，在OSCE考試中獲得好成績者與理論考試高分者存在一定程度的不重合，有一部分理論考試成績中上者在OSCE考試中成績十分突出，其中性格外向、溝通能力強者占多數，可能反映了OSCE對臨床解決問題綜合能力較好的考查作用。

3.對OSCE考核目標的思考?？己说哪繕藨轻t學生的臨床基本知識、基本技能和臨床思維能力。問診、體格檢查及病例分析時，診斷能否正確固然是判斷臨床能力的重要內容，但是當病例以考題形式出現時，由于出題者可能存在的思維局限性，從題干描述未必均能順利引致唯一結果。與此同時，在可能并存多種臨床結果的情況下，如果題目要求被考核者做出唯一選擇，將不可避免地出現偏差。在臨床實踐中這種偏差可以通過嚴格鑒別診斷糾正，但在考試的環境中則很難有此機會。事實上，正確的診斷過程才會得到正確的診斷結果，而正確的診斷結果并不能說明過程的正確，相反，卻帶有很大的偶然性。因此，有必要從考官層面改變傳統唯診斷論的考試指導思想，把考核的重點放到診斷的過程上來，注重臨床思維能力的考核，并體現于考核過程的評分中。

四、首輪OSCE的經驗

1.考官培訓。首輪OSCE各醫院推薦了大批考官，在實際運作中，全程每天均有新考官加入?？脊賮碓吹膹V泛一方面為教務處觀察、選拔合適考官人選提供了極好的機會，另一方面也影響了評分的客觀性。遴選、培訓相對固定的考官，掌握OSCE評分標準及考核形式，不但有助于OSCE工作的順利開展，對各醫院有針對性地完成教學工作也將有極大的好處。

2.保持現場感。在技能中心采用SP及模型進行考試在一定程度上影響了考查的現場感。為此，需要強化考官的實戰意識，不能放松對被考核者無菌觀念、無菌設施（手套、口罩等）的要求，改變考官現場糾正被考核者錯誤的做法，強調考試的觀念。

3.關于SP病種。通過本次OSCE我們認識到，SP的培訓是一項長時間、大工作量的任務，事實上不可能提供無限多的SP病種，而問診所考核的常見病很容易被猜中，對SP病種保密其實并沒有很大的必要，相反，SP及其病種只是考核的載體，應通過此形式考查被考核者的問診能力和問診技巧，側重問診過程的評分標準對達到此目標有很好的效果。

4.題庫和站點設置。本次考核在一定程度上參考了執業醫師考試的模式。但是，由于站點較少，考查結果易受選題偶然因素的影響，因此，缺乏完備的題庫，缺少足夠的考查內容或缺少足夠的站點數量將影響OSCE的可信度和考查廣度。

5.完善評分標準。評分標準應根據考察的目的分類修訂。本次考核采用的評分標準是在傳統出科考的基礎上修改而來，問診考核均采用百分制評分表，在統計時折合權重加權計分，這種形式對選拔性考試并不合適，對優秀考生的區分度不夠。

現行評分標準的完善可以從兩個方向入手：一方面，減少主觀性太強的標準，細化評價指標，讓考官有良好的可操作性，另一方面，某些無關大局的細節評價應由考官掌握一定的靈活度。本次考核中發現，部分SP在多次切換角色時會混淆劇本細節，如月經史、發病的具體時間等，被考核者的問診雖無失誤且結果無關診斷，但如評分標準過細，考官可能因SP的描述與評分標準不一致而面臨打分困難。

五、對未來工作的展望

1.應用醫學模擬人。醫學模擬人是用于臨床技能教學的高級設備，具有“訓練真實性、時間方便性、病例多樣性、訓練可調性、操作糾錯性、過程可控性、成本低耗性”等特點，如果在今后的考試中應用醫學模擬人系統，可能將更真實反映學生的實踐能力，對學生的臨床水平評定可能有更大好處。

2.增加適應臨床實際需要的應用考站。臨床對醫生的要求是全方位的，在現有的醫療體系中，一個優秀的醫生不但要有優秀的臨床知識，還要有優秀的教學、科研和溝通能力，在今后的考核中，也可以進一步設置現病史書寫考站、教學試講考站、病例匯報能力考站、文獻檢索或循證能力考站以及醫患矛盾處理考站等，全方位考查被考核者對醫療工作的適應能力。

參考文獻：

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