肱骨頭置換治療老年人肱骨頭粉碎性骨折護理

盧彩華　張向敏

【關鍵詞】 老年人；肱骨頭骨折；人工肱骨頭；護理

文章編號：1003-1383（2012）06-0906-02 中圖分類號：R 681.7047 文獻標識碼：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.065

70歲以上的老年人多患有高血壓等其他內科疾病和骨質疏松癥。發生肱骨頭粉碎性骨折時，若采取保守治療，療效較差。為恢復肩關節功能，減輕患者痛苦，提高老年人生活質量，我院于2006年6月2011年10月采用人工肱骨頭置換術治療肱骨頭粉碎性骨折老年患者8例，并進行隨訪觀察，療效較好。現將護理體會報告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組患者8例，男3例，女5例。70～75歲6例，75歲以上2例，均為單側粉碎性骨折，其中左側6例，右側2例。根據Neer分型：三部分骨折3例，四部分骨折5例。均為不慎跌倒所致，主要臨床表現為疼痛、腫脹及肩關節活動障礙，所有患者有不同程度的骨質疏松癥，伴有1或2種以上內科疾病。伴發糖尿病3例，高血壓、冠心病2例，慢性支氣管炎1例；伴發糖尿病或高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等2種以上內科疾病2例。

2.方法 完善術前準備，積極控制內科疾病后在全身麻醉下行人工肱骨頭置換術，術畢予懸吊巾固定患肢于肘關節屈曲90°的功能位，早期康復訓練；術后建立聯誼卡，隨訪追蹤患者的日常生活功能和肩關節活動范圍情況并進行統計。

結 果

全部病例內科疾病均有效控制，術中、術后未出現并發癥。8例隨訪時間3～25（12±4.5）個月。患者均能完成日常穿衣、梳頭等動作，關節活動范圍：患肩關節前屈分別為60°～80°，前屈上舉130°～160°，后伸25°～30°，內收8°～15°，外展70°～80°。根據Neer評分標準和美國肩肘關節醫師協會肩關節評估[1]：優4例，良3例，可1例。

術前護理

1.心理護理 意外創傷使病人承受著精神和肉體上的痛苦，對手術的期望值較高，但又存在懷疑、焦慮和恐懼等心理。產生這種心理的主要原因是患者有嚴重而無法耐受的疼痛及對人工肱骨頭置換不了解，擔心治療效果。因此，我們在術前向患者耐心介紹有關的基本知識，包括基本原理及治療效果。同時針對不同個體應用行為控制技術和心理社會支持，解除患者思想顧慮，使之主動配合醫療護理工作，提高手術成功率。

2.詳細了解病史，正確評估病情及手術耐受力 患者為高齡老年人，合并各種慢性病，如高血壓、心肺疾病、糖尿病、營養不良等，應積極請相關科室會診，處理內科疾病，控制血壓、血糖，改善心肺功能，加強營養，予高熱量、高蛋白、高維生素、富含鈣質、易消化的飲食，使之能承受手術創傷帶來的損害，并根據老年病人的生理特點，指導各種并發癥的預防方法。

3.術前準備 ①完善術前的各種化驗、檢查，排除手術絕對禁忌證。②術前攝雙側肩關節X線，供術者預測手術的難度及用于術中對照。③手術時間一般在傷后3～7天。術前指導患者正確應用頸腕吊帶制動，起到扶托作用，減少移位引起的疼痛。④術前適應性訓練，指導病人行床上大小便及手、腕部功能鍛煉，以促進血液循環、消除腫脹、減輕疼痛。

術后護理

1.一般護理 按硬膜外麻醉后常規護理。心電監護密切觀察生命征變化，1次/小時。注意觀察患肢遠端動脈搏動及手指的感覺、皮溫、色澤、活動和患肢有無腫脹、疼痛及程度的變化。保持負壓引流管有效引流，嚴密觀察引流液的量，敷料的滲出及包扎情況，若短期引流量大，應通知醫生及時處理并關閉引流管，密切觀察患肢腫脹情況。

天，引流液≤30 ml可考慮拔管。本組1例術后2小時引流量280 ml，夾管1小時后開放引流管，其余術后第一天引流量100～150 ml，第二天引流量10～30 ml，均為術后48 h拔管。

2.體位與疼痛護理 置換早期人工肱骨頭周圍的軟組織損傷尚未修復，所以關節不穩定，如果術后患者體位不正確或護理不當，均可導致術側肩關節脫位。故術后予患者去枕平臥6小時，患肢用懸吊巾固定置肘關節屈曲90°的功能位懸吊于胸前，肩關節外展、前屈各45°，旋轉中立位，患肢下墊薄枕抬高患肢，6小時后可予墊枕或半坐臥位，絕對禁止患側臥位。由于術后傷口疼痛可直接影響病人生命體征的穩定及睡眠和休息，從而影響傷口愈合及功能的恢復，應重視術后疼痛的控制，積極采取口服、肌肉注射或自控鎮痛泵技術等多模式鎮痛措施。

3.并發癥的觀察及預防 肩關節置換術的并發癥包括肩盂假體松動、肩關節不穩定、肱骨假體脫位、感染、神經損傷等。肩關節置換術的感染率小于0.5%，這與肩關節周圍豐富的血運有關[2]。但術后感染是一個災難性并發癥，常引起關節疼痛，手術失敗。因此，術前積極處理可能感染因素，如皮膚有無擦傷或皮膚病等，術前晚、術中及術后遵醫囑給予抗生素5～7天，同時密切觀察體溫變化，保持傷口敷料清潔干燥，引流管有效引流，盡量縮短置管時間能有效預防感染。對于假體脫位，預防措施是術者對假體的適宜選擇和安裝技術，病人遵循醫護人員康復指導，不操之過急，循序漸進活動肩關節。防止外傷，積極治療骨質疏松能有效預防假體下沉、脫位。

4.康復訓練 向患者強調術后功能鍛煉是重建關節活動度、有效減少并發癥、取得良好效果的重要環節，應積極配合。并為患者制定個性化康復治療方案。

①第一階段：手術后肩關節疼痛是影響患者早期鍛煉的重要因素。為保證術后康復計劃的進行，我們采用多模式鎮痛方法，減輕疼痛，以爭取早期功能鍛煉，此階段主要是主動活動患側肘、腕、手諸關節，被動及輔助活動肩關節。首先是麻醉清醒后即可主動行握、松拳練習。術后第1天，在護士的協助下被動屈伸肘關節逐步主動伸、屈肘關節，術后2～3天患者一般情況好轉后，可做“鐘擺樣”運動。方法：病人兩足分開與肩同寬，彎腰90°，上臂自然下垂，患肢在懸吊帶內做肩關節前后、左右擺動[3]，每天3次，每次20下。術后2～3周在醫護人員指導下進行內收、內旋鍛煉，每日2～3次，每次20～30下，持續4～6周。

②第二階段：康復主要涉及肩關節早期主動活動、肩帶肌肉等張力訓練及肩關節牽伸練習，鼓勵患者應用患肢進行免負重的日常生活練習[4]。從等張收縮到抗阻力鍛煉，循序漸進，指導、督促患者在日常生活中使用患肢，如端碗、夾菜、刷牙、系褲帶等，發揮患肢功能。

③第三階段： 人工肱骨頭置換術后康復訓練需持續12～18個月[5]。此階段內容主要是在保證患側肩關節恢復良好的前提下進一步地加強練習，加強肌力和耐力，增加肩關節活動范圍和力量，逐步達到生活自理。

護理體會

人工肱骨頭置換術是治療高齡患者肱骨頭粉碎性骨折的有效手段，對于解除患者痛苦，恢復患肢功能，提高生活質量有著重要意義。筆者認為其遠期效果與手術操作熟練水平、圍手術期的護理及個體化、系統化、分階段的康復訓練及護理密切相關。護理注重以下環節：①術前全面評估患者，做好充分準備；②處理內科疾病，改善心、肺功能，提高手術耐受性；③積極治療骨質疏松癥；④術后重視體位和疼痛護理，積極預防并發癥；⑤制定并實施系統、個性化康復訓練。由于人工肩關節置換的康復鍛煉，是個長期的過程，要做好病人的心理支持工作，盡量使病人及家屬認識到術后康復的重要性，自覺循序漸進參與康復鍛煉，從而最大程度地恢復關節功能。既要避免由于害怕疼痛，拒絕或練習過晚引起關節粘連，活動受限，達不到預期關節功能康復效果，又要避免患者急于求成，過早主動活動或過度活動而引起肌肉修復不當，導致活動無力，肩關節失穩，最終導致關節功能障礙。

參考文獻

[1]劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結果評定標準[M].北京：科學技術出版社，2005：282284.

[2]田 偉.實用骨科學[M].北京.人民衛生出版社，2008：264

[3]錢立群，包英華.肱骨近端骨折術后肩關節康復訓練[J].中醫正骨，2007，19（11）：42.

[4]劉曉華，陶 莉，彭 瑛.人工肱骨頭置換術后的肩關節康復治療[J].中華物理醫學與康復雜志，2004，26（10）：607609.

[5] 姜春巖，王滿宜，榮國威.人工肱骨頭置換治療復雜肱骨近端骨折[J].中華外科雜志，2003，41（9）：649653.

（收稿日期：2012-07-16 修回日期：2012-10-27）

（編輯：崔群飛）