化痰祛瘀法治療脂肪肝臨證心得

王化猛 朱勤 莊捷 康素真

關鍵詞：脂肪肝；化痰法；祛瘀法；臨證經驗

中圖分類號：R5755

文獻標識碼：B

文章編號：1007-2349（2012）06-0026-02

脂肪肝是由于飲酒、營養失調、肝細胞中毒損傷、代謝及內分泌障礙等多種原因引起的肝臟脂肪代謝障礙。中醫文獻中雖無脂肪肝之記載，究其臨床表現，可歸屬“脅痛”、“積聚”、“肝痞”范疇。隨著人們生活水平的提高，飲酒過度以及膏粱厚味的攝入，脂肪肝的發病率日漸增多。筆者在脂肪肝治療中結合康素真主任醫師臨床經驗，施以化痰、祛瘀法，臨床療效較好，今略述體會如下，就教于同道。

1 脂肪肝運用化痰、祛瘀法的理論依據

血與津液的運行，賴氣之推動，如氣滯則津液停運成為痰飲，血滯不運成為瘀血，內致臟腑筋骨，外達肌膚皮毛，無不如此。痰瘀、痰飲和瘀血既是病理產物又是致病因素，且彼此間互相轉化，痰凝可致血瘀，瘀血也可轉化為痰阻。脂肪肝大多存在程度不同的高脂血癥，由于飲食膏粱厚味或長期嗜酒無度，而導致脾胃受損，運化失職，痰濕凝聚，阻塞氣機，肝失條達，氣血郁滯，脈絡壅塞，痰濕與氣血相搏結而成血中“伏痰”，日久郁聚于肝臟，肝失調達，疏泄無力，致肝內脂類聚積終成脂肪肝。其病位在肝脾，在病機上強調痰濕內阻，氣滯血瘀，痰瘀互結既形成痰濁而為病邪，又增加血液黏稠度而致血瘀，致體內代謝產物不易排瀉而郁積，故痰瘀乃脂肪肝的主要病理因素，痰滯、血瘀乃脂肪肝的主要病機。

從血脂、血糖、血液流變學等方面對脂肪肝進行研究的結果，其血清膽固醇、甘油三酯（TG）、血糖常常高于正常，其全血黏度、血漿比黏度、壓積、紅細胞聚集指數和纖維蛋白原較正常對照組顯著升高，提示脂肪肝時血液流變學及血液成分發生變化而使血液的黏稠度增高，血流緩慢，從而對血液循環和組織灌注有直接影響，可使病變的肝組織進一步缺血，加重原有的肝區病變；從病理上本病存在著肝內脂類聚積，肝纖維化等病癥；從臨床觀察脂肪肝患者，出現脅脹痛、胃脘痞滿、舌質瘀暗、肝腫大，相關生化檢查之升高，血流緩慢，肝內近場回聲增強，遠場回聲衰減，肝內管狀結構模糊等，都存在著程度不同的痰凝血瘀癥，痰瘀可貫穿于脂肪肝的全過程，因此應用化痰、祛瘀法治療脂肪肝具有客觀的理論依據。

2 脂肪肝的診斷和中醫辨治綱領

脂肪肝的病理分級是以脂肪占有肝濕重多少來判定。肝內脂肪含量達到肝濕重10％時，稱為輕度脂肪肝；達10%～25％者，為中度脂肪肝；達到25％～50％者，為重度脂肝。但是臨床上明確病理分級是相當困難的，而是以肝臟B超檢查為主，結合臨床癥狀，作為分級依據。①輕度脂肪肝：B超表現為近場回聲增強，遠場回聲衰減不明顯，肝內管狀結仍可見。自覺癥狀不明顯，肝功能基本正常。②中度脂肪肝：B超表現為前場回聲增強，后場回聲衰減，肝內管狀結構模糊。自覺肝區不適，食欲不振，肝功能輕度異常。③重度脂肪肝：B超表現為近場回聲顯著增強，遠場回聲明顯衰減，肝管狀結構無法辨認。自覺肝區疼痛、腹脹悶滿，或見黃疸、蜘蛛痣。肝功能檢查中或重度異常。

中醫診治脂肪肝時，筆者不論病情輕重，不論病程長短，臨證總以痰凝血瘀證為綱，刪繁就簡，辨證或兼有脾虛，或兼有肝郁，或兼有陽虛，或兼有陰虛，確乎綱舉目張，臨床得心應手。化痰、祛瘀法是針對脂肪肝的痰濁血瘀的病理變化而設，一是緩解臨床癥狀，尤其是脂肪肝所致的肝區不適，腹脹等癥狀；其次是改善痰凝血瘀，有效地消濁降脂；三是延緩或防止肝病進展，繼發肝硬化的發生。總之，化痰、祛瘀法可有效地防治高脂血癥、肝硬化等疾病的發生和發展。

3 脂肪肝運用化痰、祛瘀法的主方組成特點

脂肪肝辨證以痰凝血瘀證為總綱，化痰、祛瘀法則是其重要治療法則。主方由祛濕化痰之劑和活血化瘀藥物兩大部分組成。祛濕化痰針對痰濁之劑而設，常取導痰湯加白芥子、絞股藍、澤瀉、決明子等藥物，具有祛痰利濕之功，與脂肪肝見有肝郁脾虛之癥者甚為合拍，常用于形體肥胖并有脂肪肝的患者。活血化瘀則為瘀血所用，方取失笑散加生山楂、丹參、虎杖、水蛭等，具有活血行氣，化瘀散結之功，2組藥物為伍，痰瘀同治，通過祛瘀而痰亦消，治痰瘀亦化，促進脂質代謝，使脂肪肝治療一舉收工。有脾虛征象者，加參苓白術散；有肝郁者，佐柴胡疏肝散；有陽虛征象者，合濟川煎；伴陰虛征象者，加一貫煎。此法者，痰瘀互結，合并陰虛，其痰瘀為外邪，而陰虛為內傷，故化痰祛瘀佐滋陰法，一為祛邪，一為扶正，實非矛盾，不可混亂。

4 化痰、祛瘀法在治療脂肪肝中的靈活運用

在運用化痰、祛瘀治療脂肪肝時或陰虛、陽虛，或肝郁、脾虛，遵循辨證論治原則，是必須的，但是酌加理氣藥也是必須的。根據本病特點，治痰治瘀當以治氣為先，因氣順痰易消，氣行血亦活，從而達到痰消瘀散之目的。如方中白芥子，行氣散結，可治皮里膜外之痰，即所謂“氣行則痰消”之意。脂肪肝起病緩慢、隱匿，病程漫長。在臨床中，根據患者癥狀輕、療程長的特點，結合現代藥理研究成果，選擇療效確切、針對性強的中藥，將藥物做成丸散劑或膏方，既便于服用，又容易掌握。

臨床治療上應辨證與辨病相結合來選擇藥物。辨證基礎上根據現代醫學研究成果選加針對性強、療效確切的藥物，當會事半功倍。如現代藥理認為，決明子可降低血清膽固醇，預防動脈粥樣硬化；丹參能抑制肝纖維組織增生，促進已形成的肝內膠原纖維的降解和重吸收，有降酶保肝，可促進肝細胞的再生，降低甘油三酯之功效；虎杖具有降脂，改善肝功能損傷，促進脂質代謝作用；澤瀉可抑制外源性甘油三酯和膽固醇的吸收，影響內源性膽固醇的代謝及抑制內源性甘油三酯肝內的合成，通過影響與膽固醇代謝有關的酶及抑制肝內甘油三酯的合成等作用而抗脂肪肝；生山楂有降低血脂，并能使高膽固醇血癥大鼠血清卵磷脂膽固醇酯酰轉移酶活性提高的作用。

5 典型病例

袁某，男，38歲，個體戶。因肝區不適6個月初診。否認肝病家族史，無糖尿病病史。患者食欲可，飲酒量較少，每周少于1兩；常覺疲乏、腹脹、肝區隱痛不適；血壓正常，體重82 kg，身高168 cm，舌質淡紫，舌體胖，邊有齒痕，舌苔白膩，脈濡緩。ALT 103 U/L，γ-GT315 U/L，TG 528 mmol/L，空腹血糖633 mmol/L；抗-HCV陰性，HBsAg陰性。B超提示：肝脾不大，脂肪肝（重度）。中醫診斷：痰凝血瘀兼脾虛證（非酒精性脂肪肝）。膏粱厚味，脂醇充溢，形豐體胖，腸肥腦滿，濕濁瘀阻中州，脾失健運，胃失和降。法當祛濕化痰，活血化瘀，佐以健脾。處方：白芥子30 g，半夏、茯苓、絞股蘭、澤瀉、決明子、丹參、虎杖各15 g，炒蒲黃（包）、炒扁豆、生山楂各20 g，五靈脂、膽南星、枳實、橘紅、黨參各10 g，甘草6 g，水蛭5 g（沖）。30劑。每日1劑，分2次，水煎服。西藥予以東寶甘泰片治療。此外，囑患者參加輕度有氧運動，注意調節飲食譜，改變飲食習慣，控制熱量攝入，特別注意蛋白質、蔬菜攝入，進低脂、低鹽飲食。二診：服藥30天，體力增加，肝區不適好轉，腹脹仍存，血壓正常，體重下降3 kg，查肝功能ALT 62 U/L，γ-GT 204 U/L，TG 188 mmol/L，空腹血糖506 mmol/L。上方去黨參、五靈脂、虎杖。再進30劑。三診：治療60天，腹脹也消，血壓穩，體重再下降37 kg，舌質暗，舌苔薄白，舌邊齒痕減少，脈小滑。ALT 42 U/L，γ-GT 91 U/L，TG 145 mmol/L，空腹血糖534 mmol/L。上方調整為：白芥子30 g，半夏、茯苓、絞股蘭、丹參、虎杖各15 g，炒蒲黃（包）、生山楂各20 g，甘草6 g，水蛭5 g（沖）。30劑。四診：服藥90天，臨床諸癥消失；肝功能、血脂正常范圍；復查B超回聲均勻，血管走向清晰，脂肪肝消失。

囑患者堅持運動，調節飲食。以上藥制丸，圖緩為之。

（收稿日期：2012-03-12）