合肥農(nóng)村醫(yī)療改革涉入深水區(qū)

王心一

位于中國華東地區(qū)的安徽省是一個農(nóng)業(yè)大省，當(dāng)年曾因率先實(shí)施“包產(chǎn)到戶”、“聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制”拉開了中國農(nóng)村改革的大幕。30年后，這里又成為中國農(nóng)村醫(yī)療改革的試驗(yàn)田之一。在安徽農(nóng)村的采訪，讓我們切實(shí)看到農(nóng)村醫(yī)療改革給當(dāng)?shù)匕傩丈顜淼恼鎸?shí)變化。

醫(yī)生不賣藥病人得實(shí)惠

3月28日中午，合肥市長豐縣楊廟中心衛(wèi)生院的掛號大廳里仍然有不少前來看病的農(nóng)民。“現(xiàn)在都是在鎮(zhèn)醫(yī)院看病，不趕路到城里看病了!”、“如今買藥不貴，也不難了!”、“治病能報銷，以前不敢想。”一提到醫(yī)療改革帶來的變化，人們爭搶著向記者表達(dá)自己的感受。

楊廟中心衛(wèi)生院副院長童輝告訴記者，醫(yī)改之初，很多人提出過質(zhì)疑，沒有了藥品提成，如何調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，尤其是原來收入較高的業(yè)務(wù)骨干的積極性?回歸公益性質(zhì)后，僅僅依靠政府的補(bǔ)償機(jī)制能否持續(xù)提升醫(yī)院的服務(wù)能力?

“今天醫(yī)院的情況，讓所有人都不再擔(dān)心。”童輝表示醫(yī)改以后，醫(yī)院的運(yùn)行狀況比以前更好。據(jù)童輝介紹，一方面，政府嚴(yán)格足額安排專項(xiàng)補(bǔ)助，保障基層衛(wèi)生院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。另一方面，為鼓勵衛(wèi)生院增收節(jié)支，超收結(jié)余部分全額返還基層衛(wèi)生院，而衛(wèi)生院也設(shè)立獎勵機(jī)制，積極調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。

56歲的倪有和是楊廟中心衛(wèi)生院的一名內(nèi)科主治醫(yī)生，正在病房巡視的他，認(rèn)真查詢著住院病人的情況。“醫(yī)生不賣藥了，百姓得到了實(shí)惠，醫(yī)患關(guān)系也明顯得到了有效改善。”

倪醫(yī)生對現(xiàn)在的工作狀態(tài)很滿意。他告訴記者，自己月平均工資增加了1000多元，去年年底還作為院醫(yī)療骨干拿到了萬元的年終獎金，現(xiàn)在他還和城里的醫(yī)生一樣有了住房公積金，收入狀況明顯改善了。而最讓他欣喜的不只是收入的提升，而是醫(yī)院工作氛圍的改善。

就像大多數(shù)中國醫(yī)院一樣，醫(yī)改以前，因?yàn)榭冃ЧべY與藥品銷售量掛鉤，楊廟中心衛(wèi)生院的醫(yī)生們也難免依靠開藥提高收益。醫(yī)療改革讓藥品零差價銷售基本藥物，藥品價格統(tǒng)一透明，醫(yī)院評定醫(yī)生的業(yè)績的標(biāo)準(zhǔn)也回歸到了醫(yī)生的技術(shù)水平、工作積極性和服務(wù)質(zhì)量，讓醫(yī)生憑醫(yī)術(shù)、醫(yī)德吃飯，倪醫(yī)生說這是“進(jìn)入了良性循環(huán)”。

楊廟中心衛(wèi)生院內(nèi)科有一位住院的病人老張，是慢性支氣管炎患者，倪醫(yī)生說，他的病主要是延誤治療造成的。這在中國農(nóng)村是非常普遍的現(xiàn)象，由于醫(yī)藥負(fù)擔(dān)過重，很多農(nóng)民只能無力地把小病扛成慢性病、耽誤成大病。

老張說4年前自己在上海打工時，感到身體不適，去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院照了一個片子，經(jīng)檢查患有支氣管炎，那一次檢查就讓他花掉的300多元，這相當(dāng)于他當(dāng)時半個月的生活費(fèi)。過高的醫(yī)藥費(fèi)用，成為他再也不去醫(yī)院治療的理由，“總覺得年輕身體好，能扛就扛過去算了。”

可沒想到，這病竟然越拖越重，每年都會發(fā)作。去年，由于病情過重，他只得放棄打工，回鄉(xiāng)養(yǎng)病，當(dāng)時，同村的人都推薦他投保“新農(nóng)合”，“50元，想想也不是什么大數(shù)目。”老張于是半信半疑地交了醫(yī)保費(fèi)。“去年我發(fā)病住院半個月，70％的醫(yī)療費(fèi)是報銷的，自己只掏了不到1000元，真沒想到，我們農(nóng)民看病也能報銷這么多。”倪醫(yī)生告訴記者，今年由于新的藥品納入減免范圍，老張花費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)還會有所下降。

同在衛(wèi)生院就診的尿毒癥患者康新礦2010年他住院進(jìn)行血液透析治療，費(fèi)用在12000元左右，當(dāng)時合作醫(yī)療報銷了6400多元；而2011年，同樣的治療，因?yàn)閷?shí)行了按病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，住院費(fèi)用降低到11000元，合作醫(yī)療報銷則擴(kuò)容到了8400元，僅此兩項(xiàng)，使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少了3000元。

這樣因?yàn)樾箩t(yī)改受益的病例在衛(wèi)生院隨處可見，而讓人欣喜的是這次改革并沒有停下腳步，每一年都有新藥品增人減免范圍，有新的病癥被納入病種付費(fèi)范疇，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)改中遇到的問題也在陸續(xù)得到改善。

村衛(wèi)生室的1243份健康檔案

2012年3月，安徽省合肥市長豐縣楊廟鎮(zhèn)四樹村，由政府資助建造的村衛(wèi)生室里，身著白大褂的村醫(yī)張行先正在給村民提供免費(fèi)測血壓服務(wù)。測完血壓，張醫(yī)生在電腦上的健康檔案里記錄下監(jiān)測數(shù)據(jù)。張醫(yī)生介紹說，村衛(wèi)生室的診療過程已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了信息化聯(lián)網(wǎng)，病人的病例、健康檔案都有詳細(xì)的電子記錄。

談到自己的工作情況，張醫(yī)生說，“我們一般上午在衛(wèi)生室給人看病，現(xiàn)在是農(nóng)忙時期，病人一般來得早，經(jīng)常是7點(diǎn)多就要開始看診。下午我們主要是巡診和整理病例資料。我們的休息室就在旁邊，兩個人輪崗，這里24小時都有人值守。”

四樹村衛(wèi)生室建成于2009年。就在這一年的4月，中國宣布了一項(xiàng)為期3年的規(guī)模宏大的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革計(jì)劃。政府規(guī)劃在3年內(nèi)以“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”為核心，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)全民享受基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障。

四樹村衛(wèi)生室100多平方米的診查室，被清晰地劃分成藥房、診斷室、治療室等，各個區(qū)域井然有序。這個衛(wèi)生室有兩位村醫(yī)，都是畢業(yè)于專業(yè)學(xué)校擁有專業(yè)資質(zhì)的全科醫(yī)師，服務(wù)范圍主要是本村的1904位常住村民，每天接診人數(shù)平均在20人次左右，

村民們最大的感觸是看病方便了。隨著新型農(nóng)村醫(yī)療合作政策的推行，村民們手中以家庭為單位擁有一張新農(nóng)合醫(yī)保卡。病人在這里就診，能刷醫(yī)保卡，而且比縣、市級醫(yī)院相比，診療費(fèi)都更實(shí)惠。

村民何宜潮對就醫(yī)方便有著更深切的感受，就在幾天前，他深夜發(fā)燒了，要在以前，只能趕往鎮(zhèn)醫(yī)院看急診，這次他抱著試試看的心理打通了村衛(wèi)生室電話，幾分鐘后村醫(yī)就上了門，很快輸了液，退了燒。

68歲的村民魏化耿患有高血壓、腦梗塞、冠心病等慢性病，需要長期服藥、定期檢查。自從實(shí)行基層醫(yī)改后，他成了村衛(wèi)生室的常客，“在這里看病，方便還便宜，不用再跑縣醫(yī)院了。”張醫(yī)生介紹說，每年像魏老漢這樣65歲以上老人還可以享受4次免費(fèi)體檢。

張醫(yī)生在電腦里輸入“魏化耿”3個字，一份完整的村民健康檔案馬上呈現(xiàn)在電腦屏幕上，身高、體重、各項(xiàng)健康指標(biāo)以及疾病史、過往診療記錄、用藥情況等一應(yīng)俱全，“像這樣的健康檔案，我們村已建立了1243份，占全村人口的65％左右。”

“救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)；住上一次院，一年活白干。”這是在當(dāng)?shù)剞r(nóng)村曾經(jīng)很流行的順口溜。由于以前看病貴，四樹村像魏化耿這樣的慢性病病人大都選擇了“扛”，實(shí)在扛不下去了，才去就醫(yī)。

鄉(xiāng)村醫(yī)生一體化管理讓遠(yuǎn)離醫(yī)院的慢性病人走進(jìn)了村衛(wèi)生室的大門。慢性病的防治和管理被定義為村衛(wèi)生室的重要職能之一。張醫(yī)生介紹說，一方面，由于醫(yī)藥費(fèi)降低，很多慢性病病人開始主動就醫(yī)。另一方面，村衛(wèi)生室還會以巡診、健康檢查等方式發(fā)現(xiàn)和監(jiān)測村民的健康狀況，有效防治慢性病的發(fā)生。

醫(yī)改在前行的路上

在四樹村衛(wèi)生室，當(dāng)記者問及村醫(yī)的收入時，張醫(yī)生顯得有些靦腆，一個月1200元左右的收入對于這個務(wù)農(nóng)為主的村莊里的青年人而言勉強(qiáng)算過得去，但他坦言比起自己之前開私人門診的時候，收入少了很多。而且與楊廟中心衛(wèi)生院不同，目前還沒有針對村醫(yī)的績效考核機(jī)制，村衛(wèi)生室的村醫(yī)們還沒有和中心衛(wèi)生院醫(yī)生一樣擁有自己的住房公積金、落實(shí)各類保險。

但當(dāng)記者問他是否會為了更好的收入而選擇改行時，他回答很堅(jiān)定，他會堅(jiān)持工作在衛(wèi)生室，“短短3年，我看到衛(wèi)生室從無到有，村民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)也一下子小了，我相信，再過些時間，村醫(yī)的待遇也一定會好起來。”

按照中國醫(yī)改的時間表，到2012年，醫(yī)療改革計(jì)劃的落實(shí)3年到期之時，中國被證實(shí)有超過90％的人口擁有各種醫(yī)療保障，從宏觀層面建立了醫(yī)療體制的框架。中國用3年時間編織出了世界上最大的全民醫(yī)保網(wǎng)。

中國衛(wèi)生部新聞辦公室2012年2月27日發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，在中國農(nóng)村參加新型合作醫(yī)療的人數(shù)為8.32億人，參保人數(shù)超過了中國農(nóng)村人口的97％，高于國家平均水平。今年4月6日，中國審計(jì)署公布的針對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)情況進(jìn)行了專項(xiàng)審計(jì)調(diào)查結(jié)果，也證實(shí)經(jīng)過3年努力，中國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)軟硬件設(shè)施明顯改善，縣鄉(xiāng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)一步完善，農(nóng)村居民享有公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)水平大幅提升，基本實(shí)現(xiàn)了“農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的全面覆蓋，從整體上提高人民群眾的健康保障水平”的目標(biāo)。

3年中，中國基本醫(yī)保覆蓋面和報銷比例的不斷擴(kuò)大和提高，促進(jìn)了城鄉(xiāng)居民尤其是農(nóng)村居民對住院服務(wù)利用的增加，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和醫(yī)保覆蓋的公平性均有重大進(jìn)展。

讓村醫(yī)小張對未來充滿信心的理由并不只是中國3年間取得的這些成績，希望在于，中國的醫(yī)療改革一直沒有停下腳步。今年4月18日，中國政府在醫(yī)療改革專項(xiàng)會議上，提出中國醫(yī)療改革將步入“深水區(qū)”，在未來5年內(nèi)，將進(jìn)一步鞏固和擴(kuò)大醫(yī)療改革成果，持續(xù)深入推進(jìn)醫(yī)療改革。其中就專項(xiàng)提及將在今年著力落實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生的多渠道補(bǔ)償及養(yǎng)老政策。