實時結算模式下醫院財務內控的設計與實施

楊琴 喬麗君 杭富云

摘 要：按照國家醫改工作的實施要求，結合多年從事財務管理工作的經驗，文章就醫保、農合病人實時結算財務工作流程管理、財務風險控制手段等方面提出了思路和方法。

關鍵詞：實時結算 風險 控制

中圖分類號：F234.3

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2012）08-160-02

根據2009年《國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號，以下簡稱《意見》），《意見》中關于加快推進基本醫療保障制度建設提出：提高基本醫療保障管理服務水平，改進醫療保障服務，推廣參保人員就醫“一卡通”，實現醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。《意見》中提出的實時結算是參保病人醫療費用中應當由醫療保險基金支付的部分,由醫療保險機構直接與醫療單位結算,參保病人只需交納個人自負和自費部分，其本質就是簡化了參保病人的報銷程序，方便醫保費用的報銷。

在實時結算工作中,財務部門需要完成現場結算、數據上傳、資料核對、建立應收醫療款明細賬、核對應收醫療款回款情況及對回款情況進行賬務處理等工作，此項工作涉及面廣，資金流動性大，加強財務內控就顯得尤為重要。

一、醫院實施實時結算存在財務管理問題

1.實時結算金額準確性的風險。實時結算就是由結算員現場通過結算平臺計算參保人員的統籌支付部分,再根據實際醫療費用計算出病人自付金額。在醫療保險結算平臺信息化建設相對滯后的情況下，不是所有結算都有信息處理系統，部分結算還需依靠手工來處理，其可能存在的風險主要有：（1）選錯報銷公式。醫保政策的制訂從人性化出發，不同的疾病可享受不同的報銷政策，結算人員因個人認知上的差異，對政策的不同理解，而出現選錯公式造成病人自付金額計算錯誤。（2）結算系統出錯。一般結算系統是與醫院HIS系統進行自動對接，系統有自動核對功能，但有部分結算還是需要兩套系統，需要將醫院HIS系統中的數據人工導入結算系統，在這個過程出現數據導入不全，造成重收或漏收。

2.實時結算墊付金額的掛賬風險。參保病人醫療費用應由醫療保險機構支付的部分,由醫療單位先行墊付,再由醫院定期與醫療保險機構進行結算,醫療單位的墊付金額由結算部門每日分類匯總上報財務部門掛賬。其可能存在的風險:（1）身份識別錯誤。因病人參保類型不同，所屬醫療保險管理機構就不同，這就帶來病人身份界定錯誤，結算時就會掛錯賬，導致醫院應收款錯戶。（2）分類匯總錯戶，現在醫療險種較多，醫療保險機構每個險種的資金渠道不同，就有不同的管理部門。如同一參保人員的個人賬戶部分和醫保基金支付部分要求分類掛賬，實際工作過程中會出現應屬個人賬戶支付的掛到醫保基金，出現分類匯總錯戶。（3）財務制單錯掛。財務進行制單的過程中，也會出現應收款掛錯戶的情況，從而導致總賬與明細賬不符。

3.實時結算數據上傳回寫的風險。實時結算數據上傳模式與采用不同結算平臺有關系,通常有實時上傳、定期上傳、手工紙介報送三種模式，不論采用什么模式，主要存在的風險:（1）醫保網絡故障。在實時上傳的過程中會出現醫療單位結算成功,但醫療保險結算系統未成功,造成醫院收不回墊付款。（2）申報與傳輸的不一致。在定期上傳時，常會出現上傳數據與醫療保險機構接收的數據不符，數據出現丟失。（3）手工報送傳遞不及時。沒有結算平臺的，需要醫療單位手工結算、手工匯總報表，再定期通過手工紙介與醫療保險機構進行結算，審核周期較長，直接影響醫院資金的回收。

4.實時結算資料丟失風險。現階段實時結算雖有電子版資料,但因醫療保險基金是國家重點監控的社會保障事業,對這塊的審核較規范,不僅要求有電子版,還要提供發票,結算清單等紙介檔案.特別是沒有結算平臺的完全依據紙介資料,結算資料在收集、整理、傳遞過程中可能發生丟失情況，造成醫療單位資金損失。

5.實時結算回款及審扣的風險。醫療單位將實時結算明細情況上傳報送給醫療保險機構后,通過醫療保險機構審核后,再將審核后金額付給醫療單位。在這個過程中存在如下風險:（1）超總控負擔大。在支付制度改革下，為了控制醫療費用的過快增長，確保醫保基金的安全，醫療保險機構與醫療單位簽訂總額控制協議，就是要求醫療保險基金不能突破年協議總金額，超過部分醫療單位自行負擔，此舉制約著醫療單位的發展，加大了醫療單位的財務風險。（2）審核周期過長。醫療保險機構因人員緊張等原因,不能及時將結算資料審核完,造成回款不及時,墊付金額過大，影響醫療單位資金周轉。（3）不合理費用審扣。因醫療單位未按醫療保險相關制度進行參保人員的管理，或者是在診療過程中發生不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、分解項目等違規行為，被醫療保險機構審扣的費用也給醫療單位造成經濟損失。

二、實時結算醫院財務控制的設計與實施

實時結算工作給醫療單位的財務工作帶來新的管理模式調整，主要是由會計流程、會計記錄、資金回收等方面控制行為，明確各環節的職責權限和崗位分離要求，確保財務控制工作順利開展，同時保證服務好廣大參保人員。

1.會計業務流程控制方面。醫院開展實時結算主要是以授權批準、業務經辦、會計記錄、審核監督為基礎，實現醫院財務控制目標。（1）授權批準。核定參保病人身份是否屬實，入院指征是否達到，采用何種報銷比例等。（2）業務經辦。依據授權批準的標準，審核病人資料是否齊全，操作結算程序，為參保病人現場報銷，填制報銷結算單。（3）審核監督。實時結算明細與結算員匯總報表的核對，匯總報表與系統報表核對，結算資料與結算明細核對，會計明細賬與會計總賬核對。⑷會計記錄。制單人員依據審核的匯總報表及時填制記賬憑證。業務工作流程起到相互監督，相互牽制的作用。

2.會計業務記錄控制方面。（1）設置醫保會計崗位。醫保會計主要負責建立醫保農合結算的明細臺賬，每日進行結算資料收集、整理、核對、上報工作，定期與醫療保險機構對賬，同時與應收醫療款總賬進行核對，保證醫療單位會計信息的完整性，會計記錄的真實性。（2）結算部門日結制。結算部門是實時結算的第一現場，首先，每位結算員應將醫保費用結算單同醫療費用消費單據合并，每日終了聯同結算日報一起交于結算處審核人員。其次，結算處審核人員通過電腦打印出來的結算明細與每一位結算員的報表進行核對，核對內容包括結算人次，各地墊付金額與所附結算單明細是否相符。最后審核無誤后匯總每位結算員墊付金額，報送財務記賬人員進行制單業務處理。（3）實時結算發生退費。如果在醫療保險機構未扎賬的的情況下,要收回病人結算單及與醫療保險機構結賬聯,由相關負責人簽字后,再辦理退費及沖賬處理。如果醫療保險機構已與醫療單位扎賬了，原則上不允許再退費。

3.資金回收控制方面。財務部門安排專人負責建立醫療保障基金墊付回收臺賬，每月匯總應收醫療款回收動態情況,醫療單位應定期或不定期召開資金回收專項會，進行綜合分析，發現異常情況，及時采取措施。同時與醫保管理部門簽訂相關協議（1）資金回收協議。醫療單位在與醫保管理部門簽訂服務協議時應約定資金墊付期限、違約規定等。（2）資金預付制。加強溝通以爭取醫保管理部門的理解，將醫保基金定額按一定比例預先支付一部分，緩解醫療單位資金壓力。

4.資金審扣控制方面。醫保改革之后，整個醫療付費方式的改變及一系列配套政策的出臺和落實，觸及到醫院的經濟利益，關系到醫院的生存和發展。出現資金被審扣的情況,應逐筆分析審扣原因,針對不同情況采取不同的控制措施（1）不合理費用審扣。對醫保管理部門反饋的信息積極進行內部整改，督促臨床科室人員加強醫保政策的學習，避免審扣的發生。（2）超總控審扣。因超過醫保基金年總控而發生的審扣，是現在制約醫療單位發展的重要因素，醫療單位只有通過加強內部管理，在保證參保病人有效治療的基礎上,控制醫保基金,盡可能地避免醫保基金超支給醫院帶來損失。不管是什么原因的審扣，醫療單位都要依據各醫保管理部門的審扣通知進行賬務處理。

三、結論

實時結算工作的開展，對醫療單位財務管理提出了新的要求，財務管理人員要及時掌握財務運行趨勢，增強財務風險意識。醫療單位要轉變觀念采取有效的自控制措施，合理使用醫保基金，降低財務風險。同時要把過去工作設計偏重業務流程方便內部管理的思想，逐步轉變為服務群眾、方便病人的理念上。

參考文獻：

1.國務院關于深化衛生體制改革的意見，2009（6）

2.楊桂平，嚴菲.醫保改革對醫療機構的影響〔J〕.中國衛生資源,2005

（作者單位：湖北醫藥學院附屬太和醫院 湖北十堰 442000）（責編：呂尚）