261例多發性硬化患者臨床特點和中醫證候分布

樊永平 尤昱中 陳克龍 楊 濤 吳 畏

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院中醫科，北京 100050)

多發性硬化(multiple sclerosis，MS)是中樞神經系統炎性脫髓鞘性疾病，病程多呈復發－緩解，階梯樣加重。本病好發于20～40歲的女性，歐美國家發病率高，最高達50～100/10萬［1］，已經成為美國年輕人致殘的首位原因。MS在我國發生率相對較低，許賢豪［2］報道我國MS患者數約為65 000例，以此推算，發病率約為0.5/10萬。隨著我國診斷技術水平的提高，近年醫院確診的MS人數明顯增多。目前MS尚缺乏有效的治療藥物，中醫藥研究從臨床實踐出發，在防治MS復發方面具有潛在優勢，中醫辨證論治逐漸成為治療的一種選擇［3］，本研究將近年治療的261例MS病例進行簡要分析，以初步了解我國MS發病的基本特點、中醫證候分布，探討MS的病理機制，有助于規范中醫證候學研究和辨證論治，不斷提高中醫治療本病的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 病例來源與診斷標準

選取2005年7月～2011年7月在首都醫科大學附屬北京天壇醫院和北京中醫藥大學東直門醫院收治的MS患者261例，診斷均符合2005年版McDonald診斷標準［4］。

261例患者中男性94例，女性167例，女:男 =1.8∶1。患者就診時年齡(35.9 ±12.4)歲，最大年齡69歲，最小年齡7歲，以25～55歲比例最多。患者發病年齡(31.3±12.0)歲，最大年齡63歲，最小年齡5歲。發病年齡20～40歲，共151例(58%)。復發－緩解型258例(98.8%)，原發進展型2例(0.8%)，繼發進展型1例(0.4%)。發病次數0～10次不等，平均復發2.1次。

1.2 研究內容

對261例患者發病年齡、性別、分期、分型、發病規律、臨床表現、中醫證候分布情況進行分析。采用臨床病例統計分析方法。

2 結果

2.1 臨床表現

1)起病形式:急性起病(病情1周內達到高峰)162例(62.1%)、亞急性起病(病情1周至1個月內達到高峰)59例(22.6%)、慢性起病(病情1個月以上才達到高峰)40例(15.3%)。2)發病誘因:有明顯發病原因者52例(19.8%)，感冒發熱、情緒刺激、勞累、依次是發病和復發最常見的誘因，此外，注射疫苗、手術等也可引起發病和復發。3)首發癥狀:肢體感覺異常或肢體疼痛者92例(35.24%)，視力障礙者48例(18.39%)，肢體無力者42例(16.09%)，嘔吐者 17例(6.51%)，頭痛者 16例(6.13%)，眩暈者 16例 6.13%)，復視者 10例3.83%)，共濟失調者10例(3.83%)，精神或智能障礙者4例(1.53%)，面癱者4例(1.53%)，疲勞者2例(0.76%)，詳見表1。

表1 261例MS患者臨床首發癥狀和癥狀頻次分布Tab.1 Distribution of first symptom in 261 cases of MS patients

2.2 就診時神經系統癥狀

本組患者中肢體感覺異常者219例(83.9%);肢體無力者191例(73.2%);視力視覺障礙:包括視力下降者115例(44.1%)、復視者49(18.8%)和視野缺損者40(15.3%);二便障礙者103例(39.5%);疲勞者97例(37.2%);眩暈者82例(31.4%);共濟失調者77例(29.5%);精神障礙者72例(27.6%);頭痛者60例(23%);耳鳴者32例(12.3%);嘔吐者29例(11.1%);不自主運動者(10.7%);其余癥狀如眼震、構音障礙、吞咽困難、Lihermitte征、眼痛、癲癇發生率均小于10%，詳見表2。本組患者207例有明確MR檢查，病灶部位:大腦115例，腦干53例，小腦16例，脊髓114例，詳見表2。

表2 261例MS患者神經系統癥狀頻次表Tab.2 Frequency of nervous system symptoms in 261 cases of MS patients

2.3 本組患者就診時舌苔脈象

舌質紅者146例，舌質淡紅者47例，舌質淡者32例，舌質淡暗者3例，舌質暗紅者25例，舌苔膩者130例(白膩或黃膩)，少苔者61例，舌苔黃者14例，脈象細227例(細脈、細滑脈、細澀脈、細數脈、細弦脈)，脈象沉41例，脈象弦59例(弦脈、弦滑脈、弦澀脈)，脈象滑39(例細滑脈、弦滑脈、滑脈、滑數脈)，脈象數65例(滑數脈、數脈、細數脈)，脈象澀4例(細澀脈、弦澀脈)，詳見表3、4。

表3 261例MS患者的舌象頻次分布Tab.3 Frequency of tongue appearance in 261 cases of MS patients

表4 261例MS患者的脈象頻次分布Tab.4 Frequency of pulse condition in 261 MS patients

2.4 中醫證候頻次分布

本組261例患者肝腎陰虛137例，其中單純肝腎陰虛64例，兼痰1例，兼血瘀22例，兼內熱3例，兼痰熱2例，兼痰瘀16例，兼瘀熱6例，兼痰熱瘀20例，兼風動2例，脾氣不足1例，肝陽上亢1例。脾腎陽虛44例，其中單純脾腎陽虛37例，兼寒凝經脈1例，兼血瘀1例，兼痰瘀4例，兼痰熱瘀1例。陰陽兩虛9例，其中兼瘀2例，兼痰瘀5例，兼痰瘀熱2例。心腎兩虛，痰瘀內阻1例。脾氣不足13例，單純脾氣不足9例，兼肝郁1例，兼濕熱1例，兼痰瘀1例，兼痰濕化風3例。血虛肝郁1例。氣血兩虛1例，氣血兩虛兼血瘀1例。風痰阻絡4例，兼氣虛血瘀1例，兼肝陽上亢1例。痰瘀濕熱諸邪為主共50例，其中血瘀1例，痰瘀14例，痰熱瘀8例，濕熱內蘊26例，痰熱化風1例，詳見表5。

表5 261例多發性硬化患者中醫證候學分布情況Tab.5 The distribution of TCM syndromes in 261 MS patients

2.5 各中醫證型患者首發癥狀分布

各中醫證型患者的首發癥狀與總體樣本首發癥狀分布一致，各中醫主要證型中均以肢體感覺異常或肢體疼痛、視力障礙、肢體無力為3大主要首發癥狀，詳見表6。

表6 各中醫癥候患者臨床首發癥狀頻次分布Tab.6 Distribution of first symptom in different TCM syndromes

各主要中醫證型患者就診時所表現出神經系統癥狀，與總體樣本所歸納的癥狀頻次一致。各主要中醫證型中，幾乎覆蓋了MS常見的神經系統癥狀，且以感覺、運動和視覺功能受損為最常見的臨床表現，詳見表7。

表7 各中醫癥候患者神經系統癥狀頻次分布Tab.7 Frequency of nervous system symptoms in different TCM syndromes

3 討論

多發性硬化(MS)是一種臨床表現復雜、累及中樞神經系統白質多部位、病程表現多時相的自身免疫性疾病。本組261例患者中，以女性患者為多，女性與男性的比例為1.8:1，發病年齡在20～40歲最多，占58% ，基本符合文獻報道［5-7］。

我國MS一般以急性或亞急性起病，而西方人以慢性起病較多。本組患者以急性和亞急性起病為主，分別占62.1%、22.6%，符合我國MS的發病特點，與胡學強等［8］報道基本相同。復發－緩解型MS是MS最常見的類型，本組病例中復發次數最多的達10次，平均為2.1次。

本組患者有明顯感染等發病原因者只有19.8%，絕大多數發病原因不明，MS發病機制尚未完全闡明，可能與病毒感染、遺傳易感、內分泌以及環境因素等導致自身免疫障礙有關。

本組患者首發癥狀以感覺障礙(35.24%)、視覺障礙(18.39%)和運動功能減退(16.09%)為最主要的表現。本組患者就診時神經系統癥狀表現出，隨著病情的進展，反復的發作緩解，感覺、運動和視覺功能受損明顯。發生率分別為83.9%和73.2%;視力下降(44.1%)、復視(18.8%)和視野缺損(15.3%)，與胡學強等［7］報道基本一致。此外二便障礙(39.5%)、疲勞(37.2%)、眩暈(31.4%)和頭痛(23%)在本組患者就診時已經成為較常見的幾個臨床癥狀。

多發性硬化除時間和空間的多發外，臨床癥狀復雜多變，軀體的、心理的均有。就常見的3大系統功能而言，感覺障礙表現為肢體、顏面(口頰黏膜、舌、牙、牙齦)、軀干部位的麻、木、溫度覺缺失、束帶感、疼痛、刺痛、痛覺過敏(穿衣也感覺肌膚疼痛，不能觸碰)、皮膚發涼或灼燙、瘙癢、異常(麻木、燒灼、發涼或束帶感等)，查體多為淺感覺減退，部分為深感覺減退，可出現感覺性共濟失調，Lhermitte征等。運動功能障礙表現為肌肉沉重無力、或有力但協調性差，無法用力，肌力減弱等。視覺障礙表現為視野缺損、復視、凝視、視力下降、視物昏暗、視物變色、眼前閃光等。而其他癥狀如語言、吞咽等表現多端。除了MS的這些常見的癥狀和體征外，還有一些特殊癥狀和體征:①發作性癥狀:痛性痙攣、癲癇、雙側三叉神經痛等;②周圍神經系統損害;③聽神經損害等。

本組病例病灶在大腦、脊髓多見，腦干和小腦也有較高的發病比例。

由于癥狀體征的紛繁復雜性，造成了本病臨床中醫證候學分析差異較大，給建立規范的證型和療效評價帶來難度。本組261例患者中，中醫辨證屬于肝腎陰虛為主者共137例，脾腎陽虛為主者共44例，陰陽兩虛為主者9例，脾氣不足為主者13例，心腎兩虛1例，血虛肝郁1例，氣血兩虛1例。其中多有兼夾實邪，如137例肝腎陰虛患者中單純肝腎陰虛64例，兼痰1例，兼血瘀22例，兼內熱3例，兼痰熱2例，兼痰瘀16例，兼瘀熱6例，兼痰熱瘀20例，兼風動2例，脾氣不足1例，肝陽上亢1例。脾腎陽虛44例，其中單純脾腎陽虛37例，兼寒凝經脈1例，兼血瘀1例，兼痰瘀4例，兼痰熱瘀1例。而以痰、熱、瘀、濕為特點的實邪為主的證候合計50例，而病邪之間的組合也是多重復雜;單純本虛患者108例，本虛證候集中于肝腎陰虛證、脾腎陽虛證;虛實夾雜患者103例，本虛證候多表現為肝腎陰虛、脾腎陽虛，邪實證候表現多為痰、血瘀、濕、熱夾雜合而為病。證候要素分析以肝腎陰虛、脾腎陽虛、痰、血瘀、濕、熱為主，提示MS病變臟腑多涉及腎、肝、脾，病邪以痰、血瘀、濕、熱為主。MS本虛以肝腎陰虛、脾腎陽虛為主，邪實以痰、血瘀、濕、熱合而為病為主。濕熱內蘊證候亦不少見，26例。邪實中，血瘀這一證素幾乎可見于各個主要中醫證型，也可獨立為病。可以認為，肝腎陰虛和痰、血瘀的病理機制在多發性硬化患者中具有普遍性和代表性，這一特點從患者的舌象和脈象上也可以得到佐證。

肝腎陰虛和脾腎陽虛兩種中醫證型間，患者病程長短存在明顯差異，肝腎陰虛組患者患病時間普遍短于脾腎陽虛組患者。這提示我們要考慮MS從病機演變上，很大程度上存在著陰損及陽，最終陰陽兩虛的病機轉變。臨床上，長期觀察個案患者體會到，MS早期以陰虛為主，長期不愈，轉而陰損及陽的病機動態演變過程。推測MS病機開始本虛以肝腎陰虛為主，痰、濕、熱、瘀血單獨或夾雜結合，更耗傷正氣，導致MS病程冗長，以階梯樣發作為特點，存在緩解復發的不同階段，臨床表現不同，MS久病，正氣虛損，陰損及陽，最終演變為陰陽兩虛。

通過對上述中醫證候分布的分析，提示我們對MS的臨床辨證首先要了解疾病的階段，分清陰虛或是陽虛，其次在辨別實性證候時，應判斷是痰熱還是濕熱，痰熱和濕熱舌苔黃膩為2者共同特點，但2者比較而言，痰熱上焦多見，如心、肺、腦竅;濕熱下焦為主，如膀胱、大腸、肝膽;痰熱形成迅速，尤其是神經系統疾病，常伴隨急性病勢出現，極易生風變動;濕熱相對稍慢，病勢纏綿。也莫要忽略血瘀這一病邪在本病發生和發展演變過程中所起的作用。

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［3］樊永平.中醫藥辨證治療多發性硬化的優勢與不足［J］.北京中醫，2005，24(4):209-211.

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［7］朱穎，劉鶴南，張朝東.血清維生素B12水平與多發性硬化關系的 Meta分析［J］.中國醫科大學學報，2010，39(3):234-237.

［8］胡學強，麥衛華，王敦敬.多發性硬化413例患者的臨床表現特點［J］.中華神經科雜志，2004，37(1):7-10.