鹽酸氨溴索注射液靜脈滴注聯合硫酸沙丁胺醇和布地奈德霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病急性加重的療效觀察

陳 倩，安曉潔，陳 峰，胡衛民，劉盛輝

慢性阻塞性肺病 (COPD)是一組以氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發展?；颊咭蚋腥镜日T因而急性發作，短期內出現咳嗽、咳痰、氣短和 (或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發熱等表現，稱為慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD)，可引起呼吸衰竭、心力衰竭等嚴重并發癥，甚至危及生命。COPD全球防治創議 (GOLD)提出AECOPD治療原則:迅速改善患者癥狀，改善肺功能，減少細菌負荷，減輕支氣管炎癥反應程度，加快AECOPD恢復速度，縮短恢復時間?，F對鹽酸氨溴索注射液靜脈輸入聯合布地奈德和硫酸沙丁胺醇霧化吸入治療AECOPD的臨床療效進行觀察，以探討有效治療AECOPD的方法。

1 資料與方法

1.1 病例納入與排除標準 入選標準:(1)符合 AECOPD 診斷標準［1］; (2)AECOPD在2周內發生且需住院治療;(3)所有患者均進行肺功能檢查，肺功能損傷分級為Ⅱ級 (中度COPD)，第一秒末用力呼氣量/用力肺活量 (FEV1/FVC) ＜70%，50%≤FEV1≤80%預計值。排除標準:充血性心力衰竭或慢性支氣管炎合并心力衰竭、肺炎、心律失常、氣胸、肺栓塞、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、閉塞性細支氣管炎等患者。

1.2 一般資料 根據上述標準，從2009年10月—2010年10月我院收治的AECOPD患者中選取60例作為研究對象，將60例患者隨機 (按照來診順序，奇數入治療組，偶數入對照組)分為治療組和對照組，每組30例。兩組患者的性別構成、年齡、病程、煙齡間差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

1.3 治療方法 對照組給予持續吸氧(1.5 L/min)、規范抗感染、解痙平喘祛痰等常規治療，不使用霧化治療，不使用糖皮質激素。治療組在對照組基礎上，予霧化治療，硫酸沙丁胺醇2 ml、布地奈德0.5 ml，二者混合溶于0.9%氯化鈉溶液5 ml中，加入霧化裝置，氧流量5 L/min，吸入15～20 min，3次/d。兩組均治療7 d。兩組祛痰藥均選用氨溴索 (沐舒坦)30 mg靜脈滴注，3次/d?？股匕凑誄OPD住院患者應用抗生素參考表［1］選用2代頭孢菌素或β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑，用前做皮膚試驗合格。解痙藥均選用0.9%氯化鈉溶液250 ml，氨茶堿0.25 g緩慢靜脈滴注，1次/d。

表1 兩組患者的一般情況比較Table 1 Comparison of the basic situation between two groups

1.4 觀察指標 觀察兩組患者的急性呼吸困難緩解時間、住院天數及臨床療效

1.5 療效評價標準 顯效:治療7 d咳嗽、咳痰明顯減輕或消失，肺部啰音明顯減少或消失，X線檢查示炎癥大部分吸收或完全吸收，白細胞正常或明顯下降，血小板明顯下降。有效:治療7 d咳嗽、咳痰減少，啰音減少或呼吸音粗，X線檢查示炎癥有所吸收，白細胞、血小板有所下降。無效:臨床癥狀和體征、實驗室檢查無改善或者加重，甚至死亡。

1.6 統計學方法 應用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗;等級資料以例數和率表示，組間比較采用秩和檢驗。以p＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較 治療后，治療組顯效17例，有效10例，無效3例;對照組顯效8例，有效19例，無效3例，兩組療效間差異有統計學意義 (u=328.5，P=0.046)。

2.2 兩組呼吸困難緩解時間比較 治療后，治療組平均呼吸困難緩解時間為(4.30±1.39)d，對照組為 (5.73±2.08)d，兩組比較差異有統計學意義 (t= －3.132，P=0.003)。

2.3 兩組治院天數比較 治療組患者的住院天數為 (8.70±3.17)d，對照組為(12.16±3.97)d，兩組比較差異有統計學意義 (t=－3.733，P=0.000)。

3 討論

COPD在美國已位居死亡原因第3位，居全球第4位。在我國，同樣是嚴重危害人們身體健康的慢性呼吸系統疾?。?］。感染為引起AECOPD的主要原因，嚴重的AECOPD患者可伴有肺動脈高壓和右心功能不全［4］，故AECOPD的治療至關重要。GOLD提出，AECOPD的治療應符合患者的長期需求，以達到延緩疾病進展、緩解癥狀、改善運動耐受性、改善健康狀況、防治并發癥、防治急性加重和降低死亡率的目標。臨床上多采用吸氧、抗感染、擴張支氣管、促進排痰等綜合治療方法。

有效控制感染和祛痰治療是AECOPD治療的關鍵［5］。本研究重在觀察氨溴索聯合霧化治療的效果，抗生素選擇按照COPD住院患者應用抗生素參考表［1］選用2代頭孢菌素或β－內酰胺類/β－內酰胺酶抑制劑，不在此處討論。本觀察選用鹽酸氨溴索注射液為祛痰藥物。治療組與對照組均應用該藥物，臨床療效有差異。觀察中發現應用鹽酸氨溴索可以有效地促進痰液排出，考慮與該藥物的作用機制密切相關。鹽酸氨溴索注射液為溴己新在體內的代謝物，能夠調節漿液與黏液的分泌;降低痰液黏度，增強纖毛擺動，易于痰液排除;促進纖毛上皮的再生和纖毛正常功能恢復，有呼吸道自凈功能，保持氣道通暢［6］;刺激肺泡Ⅱ型細胞合成及分泌表面活性物質，改善肺組織順應性;抗炎、抗氧化，協同與提高抗生素藥效等作用［7－8］。國內外已經有大量的研究顯示氨溴索輔助治療AECOPD療效肯定。

《慢性阻塞性肺疾病診治指南》2007年修訂版指出:短效β2－受體激動劑較適用于AECOPD的治療，AECOPD住院患者宜在應用支氣管舒張劑基礎上，口服或靜脈滴注糖皮質激素，激素的劑量要權衡療效及安全性。本研究選用硫酸沙丁胺醇聯合布地奈德霧化吸入，結果顯示治療組的呼吸窘迫緩解時間及住院天數明顯少于對照組。沙丁胺醇為選擇性β2－受體激動劑，具有擴張支氣管的作用，其在氣管內吸收較慢，而且不易被體內的硫酸酶破壞，所以作用較強而持久。吸入后1～5 min生效，可持續4～6 h。布地奈德是目前臨床上惟一可霧化給藥的吸入型糖皮質激素［9］，藥理毒性顯示單劑量吸入3.2 mg布地奈德對血漿皮質醇水平的抑制作用與口服10 mg潑尼松龍相仿。霧化吸入布地奈德直接作用于氣道，與激素受體結合發揮抗炎作用，可有效減輕氣道的局部炎癥反應，減少腺體分泌，修復氣道［10］。未與激素受體結合的布地奈德可與胞質內的不飽和脂肪酸結合形成復合物，該復合物可通過酯解作用形成游離的布地奈德，再次與激素受體結合，進入細胞核發揮抗炎作用，從而延長了布地奈德在肺部的儲留時間，加強了肺部局部抗炎效果［11］。而這種獨特藥理作用僅發生于肺部細胞中，在血中布地奈德會被迅速清除掉，從而不產生明顯的全身不良反應［12］。兩藥聯合霧化吸入，一方面可因支氣管舒張作用，增加激素進入支氣管樹的藥量;另一方面，使激素受體活化，β2－受體敏感性增強，使患者在治療早期的療效顯著提高，起到協同作用［13］。譚文華等［14］研究發現霧化吸入沙丁胺醇聯合布地奈德能明顯的降低氣道的阻力，改善肺功能，緩解患者臨床癥狀。

AECOPD要早期診斷，并給予正確的治療，延緩疾病進展，降低死亡率，改善患者生活質量及減輕社會、經濟負擔。本研究結果顯示鹽酸氨溴索輔助治療AECOPD效果確切，聯合硫酸沙丁胺醇、布地奈德霧化吸入可以快速緩解臨床喘憋、呼吸急促等呼吸困難癥狀;同時可以減少患者住院天數。但是影響其預后的因素較多，本研究樣本量較少，故需大樣本多中心研究進一步觀察其療效。

1 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版) ［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30(1):8－17.

2 肖彪.美國新版穩定型COPD診療指南［J］ .內科學年鑒，2011，155:179－191.

3 王吉耀.內科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:7.

4 李松明，張繼先，汪毅，等.鹽酸氨溴索(沐舒坦)在AECOPD合并呼吸衰竭者的臨床觀察［J］.臨床肺科雜志，2011，16(1):55－56.

5 費忠亭，王祥，徐蓓，等.排痰機對AECOPD合并呼吸衰竭患者搶救治療中的意義［J］.臨床肺科雜志，2009，14(5):671.

6 朱金山.氨溴索聯合布地奈德霧化吸入治療AECOPD的臨床觀察［J］.醫藥論壇雜志，2011，32(14):30－32.

7 王建軍.胸外科圍術期肺功能保護的防治策略－鹽酸氨溴索 (沐舒坦)臨床應用體會 ［N］.醫師報，2008，12.

8 吳雪紅，施學文，戴文獻，等.早期大劑量鹽酸氨溴索聯合持續正壓通氣治療新生兒胎糞吸入綜合癥的臨床研究［J］.臨床肺科雜志，2009，14(12):1661－1659.

9 張佩紅，陳嘯洪，張滿燕.布地奈德混懸液霧化吸入治療嬰幼兒鼻炎療效觀察［J］.中國全科醫學，2010，13(6):1906.

10 楊義健.布地奈德聯合沙丁胺醇霧化吸入治療COPD的療效 ［J］.中國現代醫生，2011，49(6):33－34.

11 Maltais F，Ostinelli J，Bourbeau J，et al.Comparison of nebulized andoral paradiso love with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease a randomized controlled trial［J］.Am J Respir Crit Care Med，2002，165(5):698－703.

12 王瑞華.布地奈德聯合沙丁胺醇霧化治療毛細支氣管炎52例療效觀察［J］.海南醫學院學報，2010，16(7):875－877.

13 葉永青，趙祥玲，王秀芬.布地奈德聯合沙丁胺醇霧化吸入對慢性阻塞性肺疾病急性加重的治療作用［J］.中華現代內科學雜志，2008，5(3):222－224.

14 譚文華.沙丁胺醇聯合布地奈德霧化吸入治療慢性阻塞性肺疾病變加重期療效分析［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2009，12(7):1097－1098.