高校心搏驟停四例急診救治分析

陳立峰，彭 莉

隨著我國高等教育事業的發展，擴招后使相當一部分社會精英聚集在高校社區內，校醫院所服務的人員增加。如何建立校區內醫療體系 (EMSS)、應用救護新概念、實實在在地做到健康校園則是每一位高校醫務人員的新課題。筆者就參與某高校4例心搏驟停院外心肺復蘇術 (CPR)急救與生存鏈的“五早”，即早期識別求救、早期CPR、早期電除顫、早期救治以及心搏驟停后的救治措施［1］應用心得進行分析和總結。

1 病例簡介

患者1，男，19歲，河南籍在校大一新生。平素體健喜歡運動，2005－09－17 T 9:00在校內打籃球時突覺胸悶窒息，隨之倒地不省人事，眾同學立即抬至校醫院。即查血壓、心跳全無，遂進行現場急救，行CPR，ABC步驟進行施救，同時肌肉注射腎上腺素1 mg，建立靜脈通道。9:30分左右恢復自主循環，血壓60/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、心率70次/min。同時到達的120救護車心電監護儀亦呈現同樣顯示，并由120救護車送至重慶醫科大學附屬第一醫院，途中出現心室纖顫，送至急診科全力搶救仍死亡。

患者2，女，30歲，本校職工家屬，平素體健。2006－01－28 T 16:00在距本院100 m處住房內，使用天然氣型熱水器洗澡，因洗澡時間過長，近5:00家屬喚之，無應答，急忙打開門發現患者仰躺在地，停止呼吸，遂來我院求救。筆者到現場后查患者面色櫻紅、口唇櫻紅、呼之不應、光反射消失、呼吸和心跳停止、血壓測不到，即令人打開門窗，關閉熱水器，軀體蓋棉被保暖，呼叫“120”急救。筆者就地取單人左側位跪式，先在病患左胸前猛叩擊2下，再按ABC程序進行施救［1］。10 min后患者出現反應和自主呼吸。遂將其移至室內床上繼續施救。當時查血壓101/58 mm Hg，心率70次/min，呼吸14次/min。即靜脈注射腎上腺素2 mg，給予吸氧，同時靜脈滴注20%甘露醇250 mg。其后由120轉至市急救中心，進行高壓氧等綜合治療。6 h后脫離危險。第2天隨訪，患者僅覺頭重、懶言、胸按壓處疼痛。4 d后患者一切正常［2］，隨訪至今未出現后遺癥和并發癥。

患者3，女，20歲，在校大二學生，河北籍，曾在北京阜外醫院確診為家族性擴張性心肌病。該同學平素無不適，并常參加長跑。2008－03－24 T 19:30在運動場與同學邊交談邊散步時突然倒地，喚之不應。當時周圍同學誤以為癲癇發作，后見面色改變，遂打電話至校醫院，同時撥打120電話。校醫院值班醫護人員20 min后趕至現場，120救護車已在現場并宣布患者已死亡。

患者4，男，20歲，在校大一學生，河北籍，入學前罹患有心肌病，并告知同室同學以防不測。2009－10－19 T 2:17同學發現其昏迷不醒，四肢發冷，即到校醫院求救，2:25筆者趕至現場，即查呼吸心跳停止，立即展開CPR急救，按照CAB步驟行CPR救治，2 min后肌肉注射腎上腺素2 mg，繼續按CAB步驟進行救治，同時令其他同學呼叫120，約1 min后患者四肢回溫，心跳約90次/min，伴期前收縮，呼吸24次/min。隨之口唇紅潤，有潛意識，瞳孔等大等圓，光反射存在。2:36在吸氧中轉移至校醫院后交至120急救車。最后在第三軍醫大學新橋醫院接受治療，院外診斷心搏驟停原因待查，循環障礙，心肌病，預激綜合征。

2 討論

2.1 早期識別救護 心搏驟停至CPR開始的時間，是猝死患者預后以及腦復蘇成功的關鍵，突然意識喪失心搏驟停后最初幾分鐘至十幾分鐘內是搶救危重患者最重要的時刻，醫學上稱為“救命的黃金時刻［3］”。在此時間內，搶救及時正確，生命有可能被挽救。本組患者2、患者4由于周圍人及早發現，通知醫務人員及時趕至現場實施積極有效救治，成功復蘇存活。患者3最主要原因是醫務人員不熟悉環境，20 min后才趕至現場。而當時在場人員剛開始沒意識到是心搏驟停而后來也僅限于撥打急救電話，而缺乏急救常識未行CPR救治最終未能挽救該同學的生命。

2.2 早期CPR 在不能即刻電擊除顫時，應立即行胸外心臟長期按壓。有效、節律的胸外心臟按壓和放松期間的主動脈與右房間的壓力差，是CPR期間心肌灌注的主要因素，此壓力差也是CPR成功的主要決定因素，在一定程度上也保證了腦部血流灌注，因此可簡化CPR流程，可將ABC步驟操作為CAB，按壓通氣比30:2，胸外心臟按壓深度達5 cm。

2.3 早期電除顫 現已清楚，心源性猝死大多為心室纖顫所致，迄今為止國內外治療心室纖顫的最有效方法是電擊除顫［4］，在沒有除顫器的情況下，可先向心前區猛擊兩下，替代電擊。在有除顫器而來不及用示波器的情況下，可盲目連續除顫3次，所用能量≥200 J，操作越早轉復成功率越大。患者1在示波器出現心室纖顫時沒能在120急救車內及時電除顫，以致到達目的地后最終死亡。

2.4 早期救治 盡快建立人工氣道，早期開放大靜脈，以備及時應用各種藥物，保證復蘇的順利進行及高級生命支持療法，患者1在早期進行了積極治療所以有了第一次的生命活動跡象，患者2和患者4則也是及時采取了早期救治，為最終成功救治創造了有利條件。

2.5 早期心搏驟停后救治 當患者恢復自助循環后，只是心搏驟停救治的開始，若能提高患者出院存活率和神經功能預后完好，需要多專科領域的綜合性救治。當然還包括亞低溫治療導致心搏驟停原因的治療，患者2和患者4都曾在條件較好的醫院進行綜合性治療，幾年來追蹤患者2無任何后遺癥和并發癥，患者4除1年后因預激綜合征發作短暫昏迷1次外，未再有其他并發癥。

值得一提的是，在實施CPR中，醫務人員默契的技術配合，醫患人員的后期治療配合，也是必不可少的。

面對繁重的醫療任務，高校醫務人員，應當重視急診急救工作，使之能從容應對災害與突發衛生事件，除不斷加強學習應用新技術外，還應熟悉工作區域和環境、服務人群。加強相對固定人群的疾病監測。如患者3和患者4同為心肌病，而此類病以北方多見且年病死率高達10% ～20%［5］，若有預防措施可明顯降低病死率。患者4因事前告之同學自身疾病故能及時獲救。

在校醫院加強急救體系外，應充分發揮整體化急救網絡功能，加強和120系統的溝通，建立協同機制，共同構成社會保障體系，使“五早”措施環環相扣，還須一提的是，在廣大師生中普及CPR簡化流程技術，不能把搶救危重患者、意外傷害患者的希望完全寄托于醫院和醫生身上。為此還要立足于現場依靠“第一目擊者”才能不失時機地有效救護，盡可能使更多的危重患者有接受進一步治療的時間和機會。

1 美國心臟病協會.2010美國心臟協會心肺復蘇及心血管急救指南［S］.上海:科學普及出版社，2010.

2 陳立峰.心跳驟停10分鐘院外搶救成功復蘇1例［J］.高校保健醫學研究與實踐，2006，3(3):36.

3 張明，花海明，龔翔.院前心肺復蘇454例成敗因素分析及干預策略 ［J］.中國全科醫學，2010，13(4):1322.

4 張新顏，于學忠.現場心肺復蘇中電除顫技術的發展［J］.中國全科醫學，2009，12(7):1349.

5 陳灝珠.實用內科學 ［M］.12版.北京:人民衛生出版社，2007:1579.