動(dòng)脈性消化道出血患者介入治療后復(fù)發(fā)情況及原因分析

韋樹(shù)長(zhǎng)，蘇 江

消化道大出血是臨床常見(jiàn)急癥，病死率較高，內(nèi)科保守治療療效不佳且易復(fù)發(fā)。外科手術(shù)治療具有一定的盲目性，風(fēng)險(xiǎn)較大。介入治療是一種治療動(dòng)脈性消化道出血非常有效的措施［1］，止血效果肯定，療效快，已成為消化道大出血的首選診斷與治療方法。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)在療效隨訪及并發(fā)癥防治方面報(bào)道較多，而有關(guān)治療后復(fù)發(fā)的研究報(bào)道較少。本研究回顧性分析2005年1月—2011年5月我院接受介入治療的72例消化道出血患者的臨床資料，就其復(fù)發(fā)原因及預(yù)防措施進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組72例患者中男43例，女29例，年齡31～71歲，平均 (47.8±3.1)歲，出血原因:紅斑狼瘡3例，糖尿病6例，潰瘍性出血31例，炎癥性出血7例，食管賁門(mén)黏膜撕裂癥4例，胃腸道術(shù)后吻合口出血9例，胃十二指腸假性動(dòng)脈瘤2例，血管畸形7例，腫瘤性出血3例。所有患者經(jīng)內(nèi)科或外科保守治療失敗，或因出血部位不明確、出血量大不具備外科手術(shù)條件，考慮為消化道動(dòng)脈性大出血轉(zhuǎn)入我科行數(shù)字減影血管造影 (DSA)檢查及介入治療。病例選取標(biāo)準(zhǔn):(1)符合上消化道出血診斷標(biāo)準(zhǔn):柏油樣便，嘔吐鮮血或咖啡樣物，頭暈甚至?xí)炟剩募拢α?(2)實(shí)驗(yàn)室檢查:嘔吐物、胃液或糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容及血紅蛋白濃度下降;(3)發(fā)病24 h內(nèi)胃鏡檢查提示上消化道出血;(4)無(wú)介入治療禁忌證，患者本人或家屬知情同意。

1.2 方法 采用Seldinger穿刺技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，成功后送入短導(dǎo)絲和導(dǎo)管鞘，將5F RH或Cobrot導(dǎo)管順導(dǎo)管鞘送至腹腔動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈，如有必要超選擇至胃左動(dòng)脈、腸系膜上下動(dòng)脈分支、肝動(dòng)脈、膈動(dòng)脈等造影，觀察造影劑在動(dòng)脈期、毛細(xì)血管期和靜脈期的改變，見(jiàn)有造影劑外溢或異常血管，將導(dǎo)管繼續(xù)超選擇至直接出血?jiǎng)用}或異常血管供血?jiǎng)用}，如不能超選擇至供血?jiǎng)用}，則經(jīng)上述導(dǎo)管內(nèi)插入微導(dǎo)管，盡量接近出血?jiǎng)用}，然后注入栓塞材料 (明膠海綿、彈簧鋼圈)，再次造影檢查出血是否停止。如通過(guò)上述血管造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常出血征象，則根據(jù)臨床診斷最有可能出血部位將導(dǎo)管頭置于腸系膜上動(dòng)脈或胃左、胃十二指腸動(dòng)脈開(kāi)口處，灌注血管收縮藥物 (垂體后葉素)，固定導(dǎo)管后通過(guò)微量泵以0.2 U/min的速率持續(xù)灌注24 h，再次造影觀察并結(jié)合患者臨床情況拔管，結(jié)束操作。所有患者行介入治療后隨訪觀察1個(gè)月，對(duì)消化道出血復(fù)發(fā)的患者重復(fù)行介入治療。記錄并分析介入治療后血管內(nèi)栓塞組與灌注血管收縮藥物組復(fù)發(fā)率的差異及介入治療后患者復(fù)發(fā)的原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造影情況 栓塞組造影劑外溢27例，表現(xiàn)為逐漸增大的小片狀造影劑聚集，靜脈期后隨腸蠕動(dòng)慢慢消失;腫瘤性病變3例，動(dòng)脈期血管分支增多、迂曲、不規(guī)則，實(shí)質(zhì)期可見(jiàn)病變部位較濃的染色，均勻或不均勻呈斑片狀染色，隨著時(shí)間推移其密度影逐漸消失;血管畸形7例，表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}增粗，引流靜脈早期顯影及明顯增粗、迂曲，實(shí)質(zhì)期可見(jiàn)毛細(xì)血管不規(guī)則團(tuán)絮狀、片狀染色;假性動(dòng)脈瘤2例，呈囊狀膨出和動(dòng)脈殘端形成。灌注血管收縮藥物組患者血管造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常出血征象。

2.2 治療情況 栓塞組39例血管造影異常患者接受動(dòng)脈栓塞治療，術(shù)后2例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.2%。其中1例十二指腸動(dòng)脈殘端出血患者于第一次造影未能發(fā)現(xiàn)而沒(méi)有進(jìn)行栓塞，于26 h后復(fù)發(fā)，另1例假性動(dòng)脈瘤患者于術(shù)后1周再出血，造影復(fù)查其遠(yuǎn)端供血?jiǎng)用}未被栓塞。灌注血管收縮藥物組33例患者經(jīng)導(dǎo)管灌注垂體后葉素，25例止血，8例在持續(xù)灌注24 h后仍有出血，其中3例患者在對(duì)癥支持處理后行外科手術(shù)止血，3例簽字放棄治療出院，2例死亡。術(shù)后11例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為44.0%。栓塞組與灌注血管收縮藥物組復(fù)發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=11.921，P=0.001)。兩組術(shù)后無(wú)一例患者出現(xiàn)腸梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

消化道出血是臨床常見(jiàn)急癥，病因復(fù)雜，DSA不僅能快速發(fā)現(xiàn)出血部位，并且大部分患者可經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療和經(jīng)導(dǎo)管灌注血管收縮藥物治療，但后者的臨床成功率較低且復(fù)發(fā)的幾率高。胡庭楊等［2］報(bào)道垂體后葉素灌注組和栓塞組的術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為44.4%和23.7%。為減少或防止介入治療后再出血，探討其復(fù)發(fā)的原因是必要的，其復(fù)發(fā)的主要原因可能與引起出血的原發(fā)疾病進(jìn)展、造影的陽(yáng)性率及操作技術(shù)有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，灌注血管收縮藥物組的復(fù)發(fā)率明顯高于血管內(nèi)栓塞組，栓塞治療可降低介入治療后出血的復(fù)發(fā)率，但其前提是必須明確出血部位。提高造影的陽(yáng)性率是提高介入治療療效的關(guān)鍵，其主要受出血速率的影響;少量的出血或出血速度慢時(shí)血管造影無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，特別是對(duì)血管先天畸形及動(dòng)脈瘤出血的診斷。Nussbaun等［3］實(shí)驗(yàn)證實(shí)，當(dāng)腸道動(dòng)脈出血速率＞0.5 ml/min時(shí)動(dòng)脈造影才有可能表現(xiàn)為造影劑外溢征象。本組患者中有27例出現(xiàn)造影劑外溢征象 (見(jiàn)圖1)，陽(yáng)性率較低，為37.5%;12例腫瘤性病變、血管畸形和假性動(dòng)脈瘤患者未見(jiàn)明顯造影劑溢出 (見(jiàn)圖2～3)。其主要原因是消化道出血患者常先予以?xún)?nèi)科保守治療，無(wú)效后才考慮介入治療，內(nèi)科保守治療常用的止血藥為縮血管藥物，如垂體后葉素，這些縮血管藥物使出血病灶的供血?jiǎng)用}收縮，使得病灶的出血量減少或暫時(shí)停止，造影時(shí)出現(xiàn)假陰性表現(xiàn)，使造影檢查的陽(yáng)性率降低。筆者的經(jīng)驗(yàn)是消化道出血患者在行DSA診斷前1～2 h停止使用所有縮血管藥物，僅靠輸血、輸液維持患者的血壓;必要時(shí)在確保安全的條件下使用少量擴(kuò)血管藥物，以提高血管造影的陽(yáng)性率。

影響血管造影陽(yáng)性率的另一重要因素是操作者的綜合診斷能力，許多情況下介入治療需進(jìn)行即時(shí)診斷，而診斷的正確與否對(duì)治療方案的影響很大。本研究中漏診1例十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤患者，在第一次造影時(shí)雖然注意到此動(dòng)脈殘端，但當(dāng)時(shí)未見(jiàn)造影劑溢出且患者的血壓趨于穩(wěn)定，誤認(rèn)為該患者出血已停止而放棄了進(jìn)一步治療。26 h后患者再次出血時(shí)重新仔細(xì)分析第一次造影的影像資料，結(jié)合患者6年前有胃腸道手術(shù)史最終確定了出血病灶，導(dǎo)管超選擇至病變處后將其栓塞，患者血壓逐漸上升，隨訪未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象 (見(jiàn)圖2)。吸取了之前患者的經(jīng)驗(yàn)，另外1例患者根據(jù)造影結(jié)果直接將假性動(dòng)脈瘤腔栓塞，但未將動(dòng)脈瘤的近側(cè)動(dòng)脈和遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈完全栓塞而導(dǎo)致1周后復(fù)發(fā)，考慮周?chē)鷿撛诘膫?cè)支動(dòng)脈開(kāi)放可能［4］，再次介入將動(dòng)脈瘤的近端動(dòng)脈和遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞后隨訪亦未見(jiàn)復(fù)發(fā) (見(jiàn)圖3)。因此，操作者在具備扎實(shí)的影像診斷知識(shí)基礎(chǔ)上，還應(yīng)熟悉相關(guān)的臨床知識(shí)。

圖1 造影劑外溢征象Figure 1 The contrast medium overflows from the blood vessel

圖2 動(dòng)脈殘端形成栓塞前后Figure2 The stump of artery formed and after embolization

圖3 胃十二指腸動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤栓塞前后Figure 3 The gastroduodenal artery pseudoaneurysm and after embolization

操作技術(shù)的熟練度也是影響介入治療療效的重要因素，文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管頭置于3～4級(jí)動(dòng)脈開(kāi)口造影時(shí)出血陽(yáng)性率高于置于2級(jí)動(dòng)脈開(kāi)口處［5］。其原因有二:一是血管受到刺激后可引起短暫的收縮或痙攣，二是部分出血分支血管常過(guò)度迂曲導(dǎo)致其長(zhǎng)度增加。只有將導(dǎo)管頭端置于3～4級(jí)動(dòng)脈，對(duì)比劑形成局部的高流量才能滿足病灶顯影要求。這要求操作者應(yīng)具有超選擇插管技術(shù)，盡可能將導(dǎo)管插至2級(jí)血管分支以下造影，提高病灶的顯影率以便栓塞。為確保栓塞效果，在栓塞時(shí)導(dǎo)管應(yīng)盡量接近出血病灶的供血?jiǎng)用}。如栓塞時(shí)超選擇插管困難，在條件允許的情況下采用微導(dǎo)管技術(shù)多可成功，在提高栓塞效果的同時(shí)又很好地控制栓塞水平，減少腸梗死等并發(fā)癥的發(fā)生［6］。對(duì)于一些由原發(fā)病進(jìn)展引起的出血復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)時(shí)間有快有慢，可能與原發(fā)病的嚴(yán)重程度和進(jìn)展速度有關(guān)。無(wú)論是局部病變的發(fā)展還是病變引起的凝血功能異常，只要是病變發(fā)展，均有可能再次引起出血。特別對(duì)于全身性疾病引起胃腸道出血的患者，其復(fù)發(fā)的幾率較高，筆者的經(jīng)驗(yàn)是止血后不應(yīng)立即拔管，可考慮保留導(dǎo)管24 h。本研究中3例紅斑狼瘡患者在介入治療后均出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其中2例術(shù)后保留了導(dǎo)管，為再出血時(shí)及時(shí)應(yīng)用藥物進(jìn)行止血贏得了寶貴的時(shí)間，同時(shí)可通過(guò)導(dǎo)管造影了解治療效果。需要明確的是，止血只是治療的一個(gè)過(guò)程，止血后進(jìn)一步治療原發(fā)疾病才是降低復(fù)發(fā)率的根本所在。

介入治療消化道出血是內(nèi)科藥物和外科手術(shù)治療之外的第三種有效的治療措施，可明顯提高消化道出血患者的搶救成功率［7－8］。但對(duì)于下消化道供血?jiǎng)用}的栓塞治療仍有爭(zhēng)議，因?yàn)橛邪l(fā)生腸梗死和明顯腸缺血的可能，近年來(lái)強(qiáng)調(diào)微導(dǎo)管的使用，對(duì)于一些病變?nèi)缪芑巍⒛[瘤的栓塞是可行的，其他出血病變還是以灌注血管收縮藥物為主，復(fù)發(fā)的可能性較大，此時(shí)需要外科手術(shù)在內(nèi)的各專(zhuān)業(yè)科室協(xié)同處理。因此，熟悉介入治療后復(fù)發(fā)的原因及預(yù)防措施對(duì)提高介入治療療效，降低患者病死率及改善預(yù)后均有重要的臨床意義。

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