基于近現代醫案的表征中醫療效的標志性癥狀研究：腸熱腑實證

郭春莉，付 強，張啟明

(1.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091；2.中國標準化研究院標準化理論與教育研究所，北京 100088；3.中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所，北京 100700)

腸熱腑實證診斷標準(中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語證候部分)為：里熱熾盛，腑氣不通，以發熱口渴，大便秘結，腹脹硬滿、疼痛拒按，舌紅苔黃少津，脈沉數等為常見癥的證候。研究符合中醫自身特點的“中醫療效”評價方法是發揮中醫優勢與特色的重要環節。“證候”是中醫對不同生命狀態的分類方法，是中醫立法處方及判定診療效果的依據。中醫療效的判定是通過分析患者癥狀(包括體征)的變化做出的整體判斷。所以，我們可以從證候與癥狀關系的角度研究中醫評價診療效果的方法。

1 研究方法

1.1 近現代名中醫復診醫案數據庫的構建

1.1.1 醫案的納入標準 1)在歷代醫案數據庫中，近現代醫案的書寫相對規范，且大都描述了疾病的整個診治過程。如《中國現代名中醫醫案精華》。這些醫案描繪了診治過程中病情和四診信息的動態演變過程。以《全國中醫圖書聯合目錄》[1]為指導，全面挑選民國以來中醫臨床名家的醫案專著。2)醫家判定為診療有效的醫案：諸如醫案中出現諸癥痊愈，稍事調養而愈，諸癥均減，大勢漸平，證情見改善，病情告愈等描述。3)內科、外科、婦科、兒科、五官科醫案。

1.1.2 醫案的排除標準 1)非復診醫案。2)沒有明確的病情判定結果的醫案。3)在2診至終診過程中添加新證候的病例。例如：初診時辨證為肝腎陰虛證，在2診至終診過程中新添加了肝氣郁結證，則該病例剔除。4)對于在2診至終診過程中，如果由于感冒，飲食不慎等誘因導致病情出現變化，則把該病例剔除。5)醫家判定為診療無效的醫案：既沒有出現好轉癥狀，而新出現的癥狀又起到了加重病情的作用。

復診醫案數據庫情況：該復診醫案數據庫共收錄235位近現代名老醫家醫案3 932個病例。

1.2 總結四診信息變化和病情變化的語言表達規律 通過分析醫案的語言特點總結四診信息和病情演變的語言表達規律。如原文描述為“痰鳴大減”“神志漸清”可判定為相應癥狀緩解；“證有轉機”，可判定為病情緩解。

1.3 證候提取與規范原則 1)盡量多的保留原有信息，使得將被提取的證候信息組合時，能更接近原文證候。如：脾腎陽虛可提取出脾陽虛，腎陽虛。2)對于不能準確提取證候信息的部分，則保留原文，不加以提取與拆分。如僅將“脾胃不和”保留為“脾胃不和”；正氣虛，非氣虛證，可舍之；病位在“中”，不可理解為“中焦”，可舍之。3)對于提取后信息嚴重丟失，分成的證候信息不能合成原文證候的情況，則保留原文，不加以提取與拆分。如“上熱下寒證”。4)有的醫案沒有明確的辨證，可從二級標題、治則治法中推出，但是推出的結論必須唯一。如“益氣養陰”=氣虛證，陰虛證。5)不能依據癥狀推測病位。如根據“頭痛”確定病位在“頭”，根據“嘔吐”確定病位在“胃”是錯誤的。6)按語內容常為后人所加，不予錄入。7)注意經脈病與六經病的區分。“病在陽明”可能是“足陽明胃經”“陽明病”“胃”中的一個，不能判斷則寧愿舍棄。足陽明胃經≠胃，病在陽明≠陽明病。

根據以上原則從原文證候中提取病例數≥10的屬于臟腑辨證體系的證候共43個。其中腸熱腑實證醫案54例。

1.4 癥狀提取與規范原則 1)對四診信息進行合并、拆分、分類。如：對肌體瘦弱的描述有消瘦、風消、脫肉、脫形、大肉消脫、羸瘦、四肢瘦削、形體羸瘦、虛弱、羸弱等，可將“消瘦”作為正名。對多個癥狀混雜一起的名稱進行拆分，如嘔惡拆分為“惡心”和“嘔吐”。2)癥狀的整理遵循變量的獨立性原則：在進行數據統計時，必須保證各變量之間是相互獨立的，即某一變量不能包含于另一變量中。如：眼瞼浮腫，下肢浮腫，腳踝浮腫，全身浮腫等就不是獨立的變量,必須統一為浮腫這一變量。3)如果在2診至終診中描述到某一癥狀好轉，如“納增”，就可以推斷初診是“納少”，應把“納少”補充到初診中；6 d未大便,則可以推斷初診時就存在大便秘結，其他癥狀也如此處理。4)對于“諸癥好轉”“諸癥皆減輕”等描述，按照嚴格遵循原文的原則，判定所有癥狀均好轉。5)癥狀的拆分應遵循癥狀觀測屬性單一性原則，如脈細滑數，應作3個癥狀處理：脈細，脈滑，脈數；眩暈拆分為目眩，頭暈2個癥狀。

1.5 個案分析 個案分析強調針對一個具體的實例逐步深入研究。由于本數據庫所收集的中醫病案存在嚴重的選擇偏倚，所以，對于這些資料的整理應深入分析每一個獨特病案的演變過程，從中提煉出體現中醫療效評價特色的信息點。探討中醫常見證候的復合特點，并討論中醫判斷證候改善的臨床特征。

2 研究結果

2.1 腸熱腑實證與其他證候的關系 腸熱腑實證在臨床上經常與以下證候復合出現：肝郁氣滯；肝風內動；脾氣虛。

2.2 標志腸熱腑實證改善的臨床特征 以腸熱腑實證的國家診斷標準(中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語證候部分)為依據，從近現代復診醫案數據庫中按照出現頻率的高低對國家診斷標準中涉及的癥狀(包括體征)進行排序。分析每一個臨床特征的變化屬性及變化過程：從癥狀的劇烈程度、發作次數、誘發加重與緩解的因素、性質等諸方面分析該癥狀如何變化標志證候的改善。見表1。

表1 標志腸熱腑實證改善的臨床特征

3 討論

3.1 腸熱腑實與其他證候關系探討 肝風內動：邪熱內結陽明，陽明腑實，熱極生風，或熱甚津傷，筋脈失養致筋脈拘急而發肝風。

肝郁氣滯、脾氣虛：脾主運化，與胃相表里。飲食失節，勞倦傷脾，運化失司，氣虛推動無力，痰瘀內生，糟粕無力排出，與實熱互結胃腸。所以，腸熱腑實與肝郁氣滯、脾氣虛常夾雜出現。

3.2 標志腸熱腑實證改善的臨床特征分析 外邪入里化熱，與大腸的燥熱相合，以致津液被耗，燥結成實，阻滯于中，即產生腸熱腑實證。本研究發現標志腸熱腑實證改善的主要臨床特征有：大便次數增多，瀉出大量稀水樣便，或者干結黑便，腥臭難聞；舌苔由黃色轉白；腹部脹痛拒按或者絞痛(飲食后加重)程度減輕；胃脘處灼熱感覺消失；煩渴喜飲減輕；舌紅轉淡；舌燥苔變潤。

[1]薛清錄. 全國中醫圖書聯合目錄[M].北京：中醫古籍出版社，1991.