湖湘痹病病證特點(diǎn)與治療特色

葛曉舒 易法銀

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)史文獻(xiàn)教研室，湖南 長沙 410208;2:湖南中醫(yī)藥大學(xué)圖書館中醫(yī)文化研究室，湖南 長沙 410208

痹病為中醫(yī)病名之一，按《中醫(yī)大辭典》指的是風(fēng)寒濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)、痹阻氣血，引起關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉酸痛、麻木、重著、灼熱，或是關(guān)節(jié)腫大、僵直、畸形為主要表現(xiàn)的一類疾病。

湖南由于地理環(huán)境、氣候、居民體質(zhì)、生活方式等原因，痹病為常見多發(fā)病，從發(fā)病特點(diǎn)到治療特色都帶有濃郁的地方獨(dú)特性。

2009年，湖南省中醫(yī)藥管理局確立了《湖南中醫(yī)單方驗(yàn)方及獨(dú)特療法收集整理與研究》的重大專項(xiàng)課題，廣泛收集湖南民間單驗(yàn)方，包括古今湘醫(yī)出版物，解放后湖南各地編印的非正規(guī)方藥出版物，包括手抄本、油印本等，以及近現(xiàn)代期刊發(fā)表的湘醫(yī)驗(yàn)方類文章和民間獻(xiàn)方。

本論文將收集到的湖湘醫(yī)家痹病驗(yàn)方進(jìn)行了分類匯總，經(jīng)過除重，近似雷同方的篩除，最后收錄236方，按病證結(jié)合方式進(jìn)行分類整理。本次驗(yàn)方收集共整理分類為風(fēng)痹、濕痹、寒痹、熱痹、皮痹、脈痹、肉痹、筋痹、骨痹、痛風(fēng)、尫痹、虛痹、頑痹13個(gè)痹病子系統(tǒng)，每個(gè)子系統(tǒng)下按證型匯總各種驗(yàn)方，共出現(xiàn)證型20種。

1 湖湘醫(yī)家痹病驗(yàn)方病證規(guī)律

1.1 病——方對照，各類痹病對應(yīng)驗(yàn)方數(shù)量與比例

本次收集的236首驗(yàn)方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，療效確切，是古今湖南各地醫(yī)家治療痹病的經(jīng)驗(yàn)體現(xiàn)，將每一首驗(yàn)方按適應(yīng)癥歸入不同痹病子系統(tǒng)，然后列入不同證型中，經(jīng)過統(tǒng)計(jì)，各類痹病分布率如下。

病 名 相應(yīng)驗(yàn)方數(shù)量 所占比例 (%)3.38濕痹 19 8.05寒痹 48 20.33熱痹 25 10.59皮痹 6 2.54脈痹 5 2.11肉痹 4 1.69筋痹 23 9.74骨痹 19 8.05痛風(fēng) 11 4.66尫痹 22 9.32虛痹 39 16.52頑痹風(fēng)痹8 7 2.97

從上表可以看出，各類痹病的發(fā)病中，寒痹方的出現(xiàn)率最高，占20.33%，說明湖南痹病以風(fēng)寒濕邪致病、寒邪偏盛性的痹病為主。這與湖南氣候潮濕多雨，早春及秋冬氣候寒冷有關(guān)。

其次是虛痹方出現(xiàn)率高，占16.52%，實(shí)際痹病的發(fā)病都有正氣虛而風(fēng)寒濕邪侵襲的特點(diǎn)，因?yàn)椤秲?nèi)經(jīng)》早就提到“邪之所湊，其氣必虛”，風(fēng)痹、濕痹、寒痹等的組方中都有補(bǔ)益氣血或脾、肝、腎以扶正氣的藥物，但是本次收入虛痹的為以補(bǔ)虛為主的驗(yàn)方，由此可見痹病治療中湖湘醫(yī)家注重補(bǔ)虛扶正的特點(diǎn)，這也是因?yàn)楸圆槔夏晷远喟l(fā)病。

其次出現(xiàn)率較高的是熱痹方和筋痹方，熱痹多見于各類痹病的急性發(fā)作期，以局部紅腫熱痛或體內(nèi)濕熱內(nèi)盛為主癥。筋痹因?yàn)榘ㄊ肿憔袛伈“Y及坐骨神經(jīng)痛等，為常見多發(fā)病。

尫痹包括現(xiàn)代所言類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等，對應(yīng)驗(yàn)方出現(xiàn)率占9.32%，亦屬多見。

濕痹方占8.05%，濕痹為感受濕邪較盛的痹病，湖南因多雨潮濕，濕邪易襲人體。由此可見，在湖南治療傳統(tǒng)三痹病的驗(yàn)方，寒痹方最多，濕痹方次之，風(fēng)痹方最少。

在五體痹驗(yàn)方中占比較小的是皮痹、脈痹和肉痹。皮痹以皮膚麻木、變厚或蟲行感為主，多為濕痹或寒痹等其他痹病的兼癥，也可以歸為皮膚病治療，所以專治方較少。脈痹包括血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈硬化閉塞癥等，多數(shù)歸為心血管類內(nèi)科疾病。而肉痹以肌肉痿軟無力為主，也可歸入脾虛類內(nèi)科疾病如痿證來論治，故痹病方中肉痹方也較少。

1.2 證——方對照，各類證型對應(yīng)驗(yàn)方數(shù)量與比例

本次收錄的236首驗(yàn)方出現(xiàn)證型20種，各證型對應(yīng)驗(yàn)方出現(xiàn)頻次及比例如下。

證 型 對應(yīng)驗(yàn)方數(shù)量 所占比例(%)69 29.23氣血兩虛證 28 11.86濕熱阻滯證 27 11.44風(fēng)濕阻滯證 20 8.47肝腎兩虛證 16 6.78瘀熱阻滯證 14 5.93瘀血阻絡(luò)證 11 4.66陽虛寒凝證寒濕阻滯證9 3.81

證 型 對應(yīng)驗(yàn)方數(shù)量 所占比例 (%)3.81痰濕阻滯證 9 3.81濕熱瘀阻證 5 2.12脾腎兩虛證 4 1.69風(fēng)濕瘀阻證 3 1.27脾虛濕阻證 3 1.27寒熱錯(cuò)雜證 2 0.85血虛筋痿證 2 0.85濕熱蘊(yùn)藉證 2 0.85風(fēng)痰血瘀證 1 0.42寒凝血瘀證 1 0.42熱毒血瘀證腎虛寒凝證9 1 0.42

從上表可以看出，湖湘痹病驗(yàn)方按對應(yīng)證型，以出現(xiàn)頻次高低依次排列，前七位是寒濕阻滯證、氣血兩虛證、濕熱阻滯證、風(fēng)濕阻滯證、肝腎兩虛證、瘀熱阻滯證、瘀血阻絡(luò)證。其中寒濕阻滯證方高達(dá)69首，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其他證型方劑，再次證明湖湘治痹注重寒濕痹。濕熱阻滯證方和風(fēng)濕阻滯證方相近，分別為27首和20首。虛痹中氣血兩虛證方最多，達(dá)28首，證明痹病是風(fēng)寒濕邪因虛而入，主要在于氣血虛弱。虛證方中其次是肝腎兩虛證方多見，達(dá)16首，肝腎兩虛多見于年老體虛者，體現(xiàn)痹病是老年多發(fā)病的特點(diǎn)。虛證中陽虛寒凝證和腎虛寒凝證對應(yīng)驗(yàn)方都有9首，說明老年人以虛寒性痹病多見。

2 湖湘痹病治療特色

2.1 首重寒痹，寒濕阻滯證方多

湖湘醫(yī)家治痹首重寒痹，寒濕阻滯證方最為常見。在本文收錄的寒痹48方中，寒濕阻滯證方就占了38首之多。寒濕痹的典型特點(diǎn)是疼痛劇烈，因此止痛是主要思路。民國湘醫(yī)何舒將歷節(jié)痛按疼痛特點(diǎn)分成十類論治，如肢節(jié)攣痛為血虛液燥用滋血潤燥法，肢節(jié)腫痛為風(fēng)濕入絡(luò)用祛風(fēng)活絡(luò)法，刺痛為瘀血阻隧用消瘀活絡(luò)法等等，對廣泛的關(guān)節(jié)痛具有極高臨床辨證價(jià)值［1］。寒濕阻滯證的治療從湖湘醫(yī)家用方的情況來看，主要從溫陽散寒、伸筋通絡(luò)、活血行氣、活血化瘀等方面入手。麻黃湯、桂枝湯、烏頭湯、當(dāng)歸四逆湯、身痛逐瘀湯等多用。

2.2 溫陽散寒祛濕為大法

由于寒濕痹多見，湘醫(yī)最為重視溫陽散寒祛濕法。如湖南名老中醫(yī)劉炳凡先生指出，陽氣是人體運(yùn)動(dòng)的根本，具有溫煦臟腑、振奮精神的作用。若陽氣衰退加之風(fēng)寒濕邪外襲，引起經(jīng)絡(luò)閉滯，關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)振奮脾腎之陽，化濕和中，搜風(fēng)祛邪［2］。尤其對于老年人陽虛外感三邪要注意補(bǔ)脾腎陽氣為主，陽氣充盛自然寒濕易除。對于外感初起的寒濕痹病，鼓舞衛(wèi)外之陽最為重要，如民國湘醫(yī)何舒在《病因證治問答·八要·陰陽》中提到“陽衰不振，陰氣乃始有權(quán)?；蚰w冷不溫，漸至肌硬不柔，此衛(wèi)外之陽不用也［3］。”因此黃芪、附子、烏頭、細(xì)辛等溫陽固表藥物在痹病實(shí)證中多用。

2.3 痹病實(shí)證注重調(diào)和營衛(wèi)氣血

湖湘醫(yī)家辨治痹病首先分虛實(shí)，實(shí)證重在祛邪，細(xì)辨風(fēng)寒濕熱四邪何者偏盛，虛證重在補(bǔ)虛，細(xì)辨脾、腎、肝、氣、血之虛。但即使是實(shí)證也注意調(diào)和營衛(wèi)氣血，多數(shù)湘醫(yī)認(rèn)為痹病的過程中氣血失調(diào)為基本病機(jī)，因此不能單純發(fā)汗，耗傷陽氣陰血。桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)的經(jīng)方，湘醫(yī)治痹時(shí)桂枝湯的加減使用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于麻黃湯加減，如湘醫(yī)夏度衡用桂枝三藤湯治三痹證，療效顯著［4］。在熱痹的治療中常見白虎桂枝湯加減等。

2.4 重視虛實(shí)辨證，虛實(shí)夾雜證治方多

湖湘醫(yī)家治痹時(shí)重視以虛實(shí)為綱辨證，虛實(shí)夾雜證治方較多。湖湘醫(yī)家在治痹時(shí)普遍認(rèn)為正虛邪湊是痹病發(fā)病的基本病機(jī)，因此無論新感久病都適當(dāng)注意扶正與驅(qū)邪兼顧。只是像熊繼柏等現(xiàn)代湘醫(yī)指出，在痹病初期不宜驟用補(bǔ)血藥，以免引邪陷里。因?yàn)榧骖櫿摚驷t(yī)在治痹時(shí)即使是實(shí)證也注意益氣補(bǔ)血，遣方用藥祛邪為主，兼顧扶正［5］。湖湘三痹病驗(yàn)方中，黃芪、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)等健脾益氣補(bǔ)血藥物常用。五體痹病對應(yīng)的證型中，皆有虛證，如皮痹有脾腎兩虛證方和肝腎兩虛證方各1首，脈痹病中有陽虛寒凝證和寒凝血瘀證方各1首，肉痹中有脾虛濕阻證方和氣血兩虛證方各1首，筋痹有肝腎兩虛證方2首，氣血兩虛證方4首，骨痹有肝腎兩虛證方6首和氣血兩虛證方3首。五體痹代表病邪深入人體的層次，其病機(jī)規(guī)律是邪入愈深，虛證愈顯。在虛痹39方中，氣血兩虛證方達(dá)19首，其次是腎虛寒凝證方 (8首)和肝腎兩虛證方 (7首)。虛痹以老年人多見，因此虛痹以補(bǔ)虛為主，兼以祛風(fēng)寒濕邪。

2.5 重視養(yǎng)血益氣，立方多用柔潤之物

在治痹的整個(gè)過程中，湘醫(yī)普遍注意養(yǎng)血益氣，因此用藥忌辛燥發(fā)汗過度，以免耗氣傷血。何舒對燥藥發(fā)表討論最多，在《病因證治問答·邪正虛實(shí)》中認(rèn)為濕病斷不可專用勝濕之燥藥，否則邪與正爭而內(nèi)傷元?dú)狻ｌ顫褓F在用質(zhì)輕、味淡、芳香之品，使邪氣緩緩從皮毛透出，無傷津液，否則內(nèi)傷滋潤則無法托邪外出［6］。通觀湘醫(yī)治痹方，即使是風(fēng)濕類藥物也多用風(fēng)中潤藥如秦艽、防風(fēng)等，麻黃湯類峻汗劑使用并不多。從湘醫(yī)治痹驗(yàn)方來看，多提倡宜用濡柔而不宜燥藥，通常治痹之桂、附、歸、辛及羌、獨(dú)等溫燥之品需慎用，而丹參、鉤藤、豨簽草等養(yǎng)血活血而不溫燥的藥物則較適宜。久痹更忌溫燥，湖南名醫(yī)曾紹裘認(rèn)為久痹不宜過用祛風(fēng)藥，風(fēng)燥傷陽，反而要大補(bǔ)氣血，氣血流行，脈絡(luò)宣暢，自然不會凝滯不通［7］。歐陽锜也在治久痹時(shí)主用柔潤養(yǎng)肝法，因?yàn)轱L(fēng)濕痹長久不愈，則久痛入絡(luò)，外已無風(fēng)寒濕滯肌膚之象，內(nèi)卻有濕郁化熱、瘀阻經(jīng)絡(luò)之征，因此關(guān)節(jié)疼痛日漸劇烈，關(guān)節(jié)僵硬、灼熱、屈伸不利。在治療上要注意柔潤熄風(fēng)，麻黃、桂枝、羌活、獨(dú)活、烏頭、附子等辛燥溫散之劑要禁忌。在治療風(fēng)濕久痹患者時(shí)，歐陽锜考慮到絡(luò)氣不通，主要用活血祛風(fēng)，通絡(luò)緩?fù)吹乃幬铮瑫r(shí)佐以清熱除濕之品。如歸尾、白芍、丹參、丹皮等補(bǔ)血活血藥物與忍冬藤、續(xù)斷、桑枝、木防己、蠶砂等除風(fēng)濕類藥物配伍使用。臨床以通絡(luò)熄風(fēng)湯多用［8］。

2.6 濕熱痹重燥濕與解毒

湖湘痹病中濕熱痹雖然不及寒濕痹多，但是也很常見，本文收錄的驗(yàn)方濕熱阻滯證有27首，以二妙散加味治法最為常見，針對濕熱痹湖湘醫(yī)家的治療思路一是清熱燥濕，二是清熱解毒。燥濕類藥物以黃柏、蒼術(shù)多見，輔以茯苓、厚樸、薏仁、木通、澤瀉等;解毒類以土茯苓、蠶砂、金銀花、山慈姑、梔子等為主。

2.7 久痹重視從瘀血論治

痹病日久必然瘀血阻絡(luò)，在236方中針對血瘀證的驗(yàn)方達(dá)33首，說明湘醫(yī)注重痹久從瘀血論治。此類痹病湖湘醫(yī)家多用乳香、沒藥、丹參、牛膝、雞血藤等活血化瘀，全蝎、蜈蚣、地龍等動(dòng)物藥的使用頻率也較高，尤其是對蟲類藥的使用已經(jīng)總結(jié)出豐富的服法、劑量、減毒之法。常用方劑有桃紅四物湯加減、身痛逐瘀湯、活絡(luò)效靈丹、五圣散等化裁方。

2.8 久痹頑痹重視從臟腑虛損論治

湖湘醫(yī)家治痹時(shí)注意到三痹以實(shí)證為主，而五體痹發(fā)展到筋痹、骨痹都屬于邪入漸深，內(nèi)傷臟腑型。如歐陽锜指出尫痹治絡(luò)，肩痹治痰，項(xiàng)痹治肝，骨痹治腎等思想，頸椎病項(xiàng)痹以項(xiàng)部麻木脹痛、轉(zhuǎn)側(cè)不利為主，多由于肝陰不足導(dǎo)致肝風(fēng)上擾，應(yīng)平肝通絡(luò);骨質(zhì)增生、椎間盤突出等骨痹以中老年人多見，根本原因在于腎虛髓減，精血不榮于骨所致，當(dāng)補(bǔ)腎通絡(luò)［9］。劉炳凡指出痹病日久雖病在關(guān)節(jié)筋骨，但責(zé)在臟腑功能，臨證需辨脾、肝、腎和臟虛損，再論氣血、瘀血、痰阻等［10］。

2.9 重視藤類藥物和湖湘草藥運(yùn)用

在痹病治療中湖湘醫(yī)家對藤類藥物使用較多，如忍冬藤、絡(luò)石藤、青風(fēng)藤、雞血藤、海風(fēng)藤、石南藤等。多取藤類藥物善于通絡(luò)之功用。忍冬藤使用率最高，以其不僅通絡(luò)，而且清熱解毒，治療急性期痹病腫痛有效。絡(luò)石藤善治肝腎虛型風(fēng)濕痛，青風(fēng)藤鎮(zhèn)痛效果好，海風(fēng)藤通絡(luò)搜風(fēng)，雞血藤活血舒筋，石南藤通絡(luò)除濕。

湖湘治痹特色草藥多，如葒草清熱解毒、活血止痛;滿山香行氣活血、消腫止痛;八角楓解毒消腫、化瘀止痛;黃荊葉解表散熱、化濕和中;箭桿風(fēng)散寒止痛、除濕消腫;竹節(jié)草活血定痛，散瘀止血;半楓荷活血通絡(luò);蛇莓清熱解毒、涼血消腫;紫荊皮活血通經(jīng)、消腫解毒。這些民間草藥資源應(yīng)得到更大開發(fā)運(yùn)用。

幾千年來湖湘中醫(yī)一直活躍于醫(yī)療實(shí)踐中，傳承下大量的驗(yàn)方，它們或來源于醫(yī)生的臨床治療經(jīng)驗(yàn)，或是發(fā)現(xiàn)了當(dāng)?shù)鬲?dú)特草藥的特殊治法，或受啟于古代醫(yī)學(xué)典籍，這些驗(yàn)方在治療上有獨(dú)特的療效和價(jià)值，是湖湘中醫(yī)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶。因此在繼承的基礎(chǔ)上將湘醫(yī)的痹病驗(yàn)方進(jìn)行有效的整理研究具有重要的臨床參考價(jià)值。

［1］《湖湘名醫(yī)典籍精華·內(nèi)科卷·病因證治問答》［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2000:703

［2］劉光憲: 《劉炳凡臨證秘訣》［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2006:200

［3］《湖湘名醫(yī)典籍精華·內(nèi)科卷·病因證治問答》［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2000:667

［4］李愛華:桂枝三藤湯治療風(fēng)濕痹70例［J］.湖南中醫(yī)雜志，2001，17(3):26

［5］姚欣艷:熊繼柏教授診治痹證經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，17，(9):8

［6］《湖湘名醫(yī)典籍精華·內(nèi)科卷·病因證治問答》［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2000:675

［7］《三湘醫(yī)粹醫(yī)話·治久痹宜大補(bǔ)氣血》［M］.湖南中醫(yī)藥研究所編印，1983:117

［8］歐陽劍虹整理:《中國百年百名中醫(yī)臨床家叢書·歐陽锜》［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2001，5:20－22

［9］單書健、陳子華:《古今名醫(yī)臨證金鑒·痹證卷》［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2011:58－63

［10］劉光憲: 《劉炳凡臨證秘訣》［M］.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2006:204