胸腰段骨折的分型與治療進展

周先虎，馮世慶

胸腰段(T11～L2)脊椎由于解剖結構的特殊性而使其容易發生損傷:①胸椎較為固定，胸腰段成為活動的腰椎與固定的胸椎之間的轉折點，軀干活動應力集中于此。②胸椎生理后凸，腰椎生理前凸，胸腰段為兩曲度的銜接點，肩背負重的應力集中部位。③關節突關節面的朝向在胸腰段移行。以上3 個特點構成胸腰段脊柱損傷發生率高的內在因素。此外，胸腰段為脊髓腰膨大部位，椎管相對容積較小，骨折多伴發不同程度的脊髓損傷，并導致截癱、泌尿系統感染、褥瘡及括約肌功能障礙等嚴重并發癥。近年來對胸腰段骨折(thoracolumbar fracture，TLF)的分型及治療有了突破性進展，但仍存在一定的爭議。下面就其分型及治療進展作一綜述。

1 TLF 的分型

一個良好的分型系統應該能夠提供有關臨床、并發癥、直接指導臨床治療方面的信息。理想的TLF 分型系統應該具備以下要求:①全面準確的詮釋損傷的病理機制;②對臨床醫師為患者制定個性化治療方案提供決策性指導;③便于統計以用于病例交流;具有良好的可重復性;便于理解、應用;④能夠用來判斷和預測預后。

B?hler［1］于1930 年首次結合骨折的病理解剖和損傷機制提出將TLF 分為5 型:壓縮骨折，屈曲牽張型損傷，過伸型損傷，剪切損傷以及旋轉型損傷。1938 年，Watson-Jones［2］在B?hler 的分型基礎上引入了“穩定性”的概念，首次提出了后方韌帶復合體(posterior ligamentous complex，PLC)在維持脊柱穩定性方面的作用，強調了解剖復位和維持影像學連續性的理念。有學者于1949 年報道了將166例TLF 患者分為前楔形骨折、側方楔形骨折、骨折脫位及提出了4 個解剖結構即椎體、椎間盤、椎間關節以及棘間韌帶在維持脊柱穩定性和完整性方面的重要作用［3］。Holdsworth［4］在回顧分析了1 000 例患者后提出“雙柱”理論并首次提出了“爆裂骨折”的概念。他擴展了關于解剖穩定性的概念，將脊柱分為前柱(由椎體及椎間盤構成)和后柱(由關節突關節和PLC 復合體組成)。該分型以棘間韌帶完整性作為后柱穩定的標志，并將TLF 分為前方壓縮骨折、骨折脫位、旋轉性骨折脫位、過伸型損傷、剪切損傷以及爆裂骨折。

20 世紀80 年代，隨著CT 技術的發展，Denis［5］于1983 年在回顧了412 例TLF 病例后對Holdsworth 的“柱”理論加以修正，提出了著名的“三柱理論”并首次強調了TLF 后神經功能損傷與否在治療方案選擇中的重要意義。他將TLF 分為單純壓縮骨折、爆裂骨折、屈曲牽張性損傷(或稱安全帶損傷)、骨折脫位;同時，他還強調了中柱在維持脊柱穩定性中的重要作用，將累及前、中柱的損傷均歸類于爆裂骨折。脊柱穩定性分為三度:單純機械性失穩為一度;二度有神經損傷但無機械性不穩定;三度為機械性不穩定伴有神經功能障礙。Denis 認為累及雙柱的TLF 均需行手術治療，然而Agus 等［6］對29 例胸腰段爆裂骨折患者進行了非手術治療，長期隨訪結果發現治療效果滿意，由此對Denis 分型中關于爆裂骨折穩定性的分型提出了質疑。McAfee等［7］證實了Denis 分型的局限性并對其進行了改良。他們通過對100 例TLF 病例行CT 矢狀位重建的結果進行分析，肯定了中柱損傷對脊柱穩定性的影響，提出3 種損傷機制會導致中柱穩定性的喪失:軸向壓縮、軸向牽拉以及橫行剪切力。然而，McAfee TLF 分型并未被廣泛應用，也未能經臨床證實其有效性和可信度。

20 世紀90 年代，隨著椎弓根螺釘的廣泛應用，短節段固定成為TLF 流行的治療方式，然而早期的短階段固定存在很高的失敗率。由此，McCormack等［8］提出了旨在預測內固定失效風險的評分系統。他們總結了3 個方面的評價后路椎弓根內固定術后失效風險的評分標準:椎體的粉碎程度、骨折塊的位置以及矢狀面上畸形的程度。每方面1～3 分，分值越高提示骨折嚴重程度越高，＞7 分時提示短節段固定失敗風險高。此評分標準較為簡單且試圖評價預期治療效果。然而，由于缺乏對神經功能及韌帶復合體損傷程度的評價，其更像是對雙柱理論的支持，也未能真實描述損傷的嚴重程度和評價預期治療效果。

AO 組織在長達10 年的時間里通過對1 445 例TLF 病例進行研究分析，在AO 長骨骨折分類理念的基礎上提出了基于損傷嚴重程度的A、B、C 3型［9］。正如Ferguson 分型及Allen 分型，AO 分型充分考慮了包括機械穩定性和神經功能在內的諸多因素，A 型為壓縮骨折，B 型為牽張性損傷，C 型為旋轉不穩定性損傷。然而，AO 分型并沒有提供關于脊柱穩定性方面真正意義上的定義，也未能對神經損傷的程度做出分級，每一骨折亞型也都存在不同程度上的內在不穩定。后續研究發現MRI 檢查方面發現的與后韌帶復合體相關的脊柱穩定性與AO分型之間的關聯性很差［10-11］。

胸腰椎損傷分類及損傷程度評分系統(thoracolumbar injury classification and severity system，TLICS)由脊柱損傷研究小組(spine trauma study group，STSG)提出［12］。該評分系統兼顧了脊柱損傷機制、PLC 完整性及神經功能狀態三方面，由以上三方面損傷嚴重程度評分的總分來指導臨床治療，并特別強調PLC 的重要性。①根據TLICS 的評分規則:骨折形態中評分最低的壓縮性骨折為1 分;爆裂骨折為2 分;較前二者更為不穩定的橫行或旋轉型損傷3 分;而累及到骨性及韌帶結構最不穩定的牽張性損傷為4 分。②該評分系統依據損傷嚴重程度及預期恢復效果將神經系統損傷分為5 類:無損傷0 分;神經根損傷2 分;脊髓或圓錐損傷，完全損傷2 分，不完全性損傷3 分;馬尾神經損傷3 分。③后方韌帶復合體:無損傷0 分;不確定2 分;確定斷裂3 分。MRI T2 加權和T2 抑脂序列影像顯示的PLC 結構相應部位高信號或連續性中斷提示斷裂［13-14］。根據不同情況予以不同的分值，最后將3部分的分值相加，總分作為治療決策的選擇依據。

TLICS 評分系統具有較高的可靠性、全面性、實用性，能夠全面、準確地指導TLF 患者的臨床治療。但此評分系統還應接受更大樣本量和更長期隨訪的臨床試驗。

2 TLF 的治療策略

TLF 治療目的包括緩解疼痛、糾正畸形、恢復脊柱平衡、穩定性以及正?；顒佣?、促進神經功能的恢復、最大程度減少并發癥、允許患者早期活動等［15］?；趽p傷的嚴重程度、類型以及臨床表現等其治療決策可簡單分為非手術治療和手術治療。

2.1 非手術治療或手術治療的選擇策略

僅有約20%～30%的TLF 患者需要手術治療。其余可通過臥床、俯臥位牽引復位、支具外固定或過伸位石膏外固定等非手術方法進行治療［16］。一般情況下，對于脊柱穩定性未受影響及不伴有神經損傷的患者可非手術治療。Tezer 等［17］認為椎體高度＞50%或脊柱后凸角＜25°時可行非手術治療。然而，非手術治療需要長時間臥床，可能會增加褥瘡、脊柱后凸畸形、深靜脈血栓及肺炎等并發癥的風險。Tonbul 等［18］對43 例胸腰段壓縮骨折患者進行了平均7.5 年的隨訪，通過對疼痛、功能評分以及X線及CT 影像學(損傷節段脊柱后凸角測量)的相關性進行分析，發現對原始損傷后后凸角＜30°的壓縮骨折患者采用非手術治療遠期效果良好。

Shen 等［19］對38 例無神經系統癥狀的胸腰段爆裂骨折患者行非手術治療并平均隨訪4.1 年，結果發現患者均無神經癥狀出現;8 例患者無背部疼痛癥狀，24 例輕度疼痛，4 例中度疼痛，2 例重度疼痛;76%患者可回到原工作崗位;平均脊柱后凸角由20°(10°～35°)變為24°(12°～38°)，最大脊柱后凸角增加6°;可觀察到35 例患者椎管內骨折塊有不同程度的吸收。他們認為對胸腰椎爆裂骨折患者非手術治療的適應證選擇非常重要;椎板縱行骨折、棘突骨折、橫突骨折等不能作為相對禁忌證;而伴有關節突關節脫位或椎弓根骨折時應該選擇手術治療。

Siebenga 等［20］通過對無神經損傷、AO 分型為A 型的TLF 進行非手術治療及后路短節段固定的多中心隨機對照研究，對患者治療后的功能評分［包括疼痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分和羅蘭多-莫里斯腰背痛/腿痛問卷-24(Roland-Morris disability questionnaire-24，RMDQ-24)評分］及影像學脊柱后凸角測量進行了平均4.3年的隨訪對照分析，發現手術治療組患者返回工作崗位率、功能評分及影像學評價均優于非手術治療組;并認為對無神經損傷的AO-A3 型TLF 患者應采取短節段后路固定手術治療。

神經癥狀的進行性加重是早期手術治療的絕對適應證［21］。其他手術適應證包括:①不完全神經損傷;②椎管容積＜50 %;椎體高度丟失 ＞50%;③脊柱后凸角＞ 25°～35°;④多節段不連續脊柱骨折［22］。相對適應證包括創傷晚期脊柱后凸畸形及肌肉軟組織疲勞性疼痛。脊柱損傷研究小組認為TLICS 評分＜3 分建議行非手術治療，而≥5 分建議手術治療［23］。

2.2 手術方式的選擇

手術目的是為了復位并固定骨折從而恢復脊柱穩定性、減壓以恢復椎管容積從而促進神經功能恢復、允許早期活動從而避免長期臥床的潛在并發癥，如褥瘡、肺炎等。手術方式的選擇決定于骨折類型、神經損傷的程度、患者所住醫院條件及外科醫師經驗等諸多方面。

近十幾年來，后路椎弓根釘內固定系統的應用越來越廣泛。該系統可恢復脊柱的三維穩定性并允許短節段固定從而縮短了手術時間、保證了鄰近節段的活動度［24］。Leduc 等［25］應用后路椎弓根釘短節段聯合椎板鉤內固定治療并隨訪了25 例胸腰段爆裂骨折患者，發現椎體高度丟失2%，后凸角丟失4°，然而未發現內固定失效及假關節形成等的發生。Kim 等［26］通過后路椎板切除及部分關節突切除、通過硬膜外間隙向前推擠復位突入椎管的骨折或軟組織塊并行椎弓根釘內固定的方法治療了45 例椎管容積減少30%～40%的胸腰段爆裂骨折患者，平均隨訪12 個月，椎管容積及椎體高度均有明顯改善。

然而，單純后路短節段固定具有發生內固定失效、繼發脊柱后凸畸形、脊柱失穩、神經功能障礙等潛在風險［27］。TLF 主要累及前中柱結構，故有專家認為前路內固定手術可對椎管進行充分減壓、對骨折進行更好的復位、為脊柱穩定提供更為可靠的固定從而允許早期康復訓練、盡早返回工作崗位。前路手術存在技術要求高、手術和麻醉時間長、出血量多，易影響排尿功能等問題［28］。前路手術可以直接從前方取出后突入椎管內的骨折或軟組織塊從而對脊髓或馬尾進行充分減壓從而為神經功能最大程度的恢復提供機會，前方壓迫造成的神經功能不全損傷是其最佳適應證［29］。

Gertzbein［30］報導了前路手術相對于后路手術更有助于膀胱功能的恢復，Hitchon 等［31］認為雖然前后路手術后早期均可改善脊柱后凸畸形，但遠期隨訪發現后路術后矯正角度的丟失遠遠高于前路手術。Zahra 等［32］對22 例胸腰段爆裂骨折患者進行了前路Cage 置入、側前方釘棒系統固定，并隨訪47.4 個月，結果未發現有神經癥狀加重及內固定失敗者，脊柱后凸角由術前平均15°減小為9.6°。認為此手術方式提供了良好的治療效果。Kaneda等［33］對150 例患者進行了前路手術治療，無醫源性神經損傷的發生;術后平均隨訪8 年影像學評價骨融合率達93%，95%病例Frankle 分級提高1 級以上，96%恢復正常工作，認為前路減壓植骨內固定手術可獲得良好的治療效果。

前后路聯合手術的適應證包括完全的后縱韌帶損傷及部分神經功能障礙、超過2 周的陳舊性的嚴重脊柱后凸畸形等。前后路聯合手術的優點在于可以最大程度恢復椎體高度、復位骨折脫位及脊柱畸形;對椎管進行充分減壓從而為神經功能恢復提供良好機會［34］。Payer［35］對20 例不穩定型TLF 患者進行了分期手術治療(首先行后路雙節段內固定，7～10 d 后行前路鈦網植骨)，隨訪2 年后12 例伴有神經損傷的患者ASIA 分級平均提高1.5 級，無內固定失效發生，平均脊柱后凸角丟失3°。Danisa等［36］回顧性分析了49 例經3 種不同手術方式治療的不穩定型TLF 患者，患者在性別、年齡、損傷節段、椎管容積、神經功能及脊柱后凸畸形等方面無統計學差異，在后凸畸形的矯正程度、神經功能恢復、疼痛評分及返回工作崗位等方面的隨訪結果無差異。但后路手術在手術出血量、手術時間、治療費用等方面要優于其他2 種治療方式。

綜上所述，由于TLF 的多樣性和復雜性，目前尚沒有任何一種分型可以全面兼顧其損傷機制、解剖形態特點、脊柱穩定性對其臨床治療和預后提供建設性建議。對TLF 治療方案的選擇方面，如固定節段的選擇、對傷椎的固定與否、微創與傳統手術等，仍然存在許多爭議。其遠期的療效評價也有待進一步嚴格的長期臨床隨訪觀察。

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