胸腰段脊柱脊髓損傷診治中的問(wèn)題及處理策略

馮世慶

胸腰段(T11～L2)骨折是骨科常見(jiàn)損傷之一，占脊柱脊髓損傷總數(shù)的50%～70%［1］，該節(jié)段脊椎由于解剖結(jié)構(gòu)的特殊性而使其容易發(fā)生損傷。胸腰段為脊柱應(yīng)力集中部位，而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的方向改變成為胸腰段脊柱損傷發(fā)生率高的內(nèi)在因素。此外，胸腰段為脊髓腰膨大部位，椎管相對(duì)容積較小，骨折多伴有不同程度的脊髓損傷，并導(dǎo)致截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。筆者針對(duì)目前在脊柱脊髓損傷的診治中一些問(wèn)題談?wù)剛€(gè)人的看法，以供參考。

1 胸腰段骨折的診治存在的問(wèn)題

1.1 胸腰段骨折分型及治療方法的選擇

胸腰段骨折存在多種分型，臨床最常用的胸腰椎損傷分類(lèi)系統(tǒng)是AO 和Denis 系統(tǒng)，前者可信度一般，分類(lèi)過(guò)于繁雜，臨床應(yīng)用困難;后者可信度高于AO 系統(tǒng)，但分類(lèi)過(guò)于簡(jiǎn)單，不能涵蓋所有的骨折類(lèi)型，臨床指導(dǎo)性差。胸腰椎損傷分類(lèi)及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)(thoracolumbar injury classification and severity system，TLICS)［2］兼顧了脊柱損傷機(jī)制、后方韌帶復(fù)合體(posterior ligamentous complex，PLC)完整性及神經(jīng)功能狀態(tài)3 個(gè)方面，具有較高的可靠性、全面性、實(shí)用性，能夠全面、準(zhǔn)確地判斷胸腰段骨折患者是否采用手術(shù)治療:評(píng)分＜3 分建議行非手術(shù)治療，而≥5 分建議手術(shù)治療［3］。由于每個(gè)患者實(shí)際情況的區(qū)別，此評(píng)分可以指導(dǎo)治療的選擇，但無(wú)法完全替代臨床的判斷。

1.2 胸腰段骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

胸腰段骨折后，手術(shù)時(shí)間窗的選擇目前還存在較大爭(zhēng)議，Duh 等［4］的研究表明傷后24 h 以?xún)?nèi)手術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生，損傷8 h 內(nèi)施行效果最佳，同時(shí)顯示為避免由于脊髓水腫而導(dǎo)致的脊髓損傷，手術(shù)應(yīng)在24 h 內(nèi)或1 周后進(jìn)行。相關(guān)臨床研究顯示，對(duì)不完全性截癱患者在晚期行減壓術(shù)同樣有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)，但以早期減壓效果為好。多中心研究表明，創(chuàng)傷后手術(shù)時(shí)機(jī)選在25 h 內(nèi)、25～200 h、200 h 以后，對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)無(wú)明顯的影響。對(duì)后路手術(shù)的患者，在傷后2 周內(nèi)實(shí)施手術(shù)為宜。

1.3 手術(shù)入路的選擇方式

Parker 等［5］根據(jù)椎體粉碎程度、骨塊進(jìn)入椎管的范圍以及后凸畸形程度3 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)定，每項(xiàng)各打3 分，最低為3 分，最高為9 分;3～6 分可單獨(dú)行后路手術(shù)，≥7 分行單獨(dú)前路手術(shù)。

后路手術(shù)為骨科傳統(tǒng)術(shù)式，解剖簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、操作較容易，短節(jié)段固定能最大限度保留脊柱的運(yùn)動(dòng)功能。單純后路短節(jié)段固定的缺點(diǎn)是存在內(nèi)固定失效、繼發(fā)脊柱后凸畸形、脊柱失穩(wěn)、神經(jīng)功能障礙等潛在風(fēng)險(xiǎn)。

前路內(nèi)固定手術(shù)可對(duì)椎管進(jìn)行充分減壓，對(duì)骨折進(jìn)行更好的復(fù)位，為脊柱穩(wěn)定提供更為可靠的固定從而允許早期康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于前方壓迫造成的神經(jīng)功能不全損傷的患者，宜采用前路手術(shù)。但前路手術(shù)存在技術(shù)要求高、手術(shù)和麻醉時(shí)間長(zhǎng)、出血量多、易影響排尿功能等問(wèn)題。

前后路聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于可以最大程度恢復(fù)椎體高度、復(fù)位骨折脫位及脊柱畸形，對(duì)椎管進(jìn)行充分減壓從而為神經(jīng)功能恢復(fù)提供良好機(jī)會(huì)。缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大且復(fù)雜。總之，從理論上講，前后路360°融合是理想的固定，但付出的代價(jià)也相當(dāng)大，所以應(yīng)慎之又慎。

以上手術(shù)入路各有優(yōu)劣，選擇應(yīng)基于骨折的類(lèi)型、患者的情況以及各種內(nèi)固定器的特點(diǎn)，以最大程度利于患者的康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 傷椎是否需要固定

經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定可增加內(nèi)固定強(qiáng)度并分散應(yīng)力來(lái)實(shí)現(xiàn)更加穩(wěn)定牢靠的固定，在保證固定強(qiáng)度的同時(shí)更加符合生物力學(xué)，在固定時(shí)不做后方融合，在骨折愈合后可取出內(nèi)固定，保留運(yùn)動(dòng)功能，減少術(shù)后遠(yuǎn)期相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.5 椎板切除減壓的必要性

以往多數(shù)學(xué)者認(rèn)為減壓可以最大限度地增加神經(jīng)功能恢復(fù)，但相關(guān)臨床研究顯示，突入椎管內(nèi)的骨性成分可以被重吸收［6］。后縱韌帶完整，通過(guò)手術(shù)撐開(kāi)可以使骨折塊還納;如后縱韌帶不完整，由于腦脊液的循環(huán)，植骨塊可以被吸收。而后路減壓破壞了唯一殘留而未被損害的脊柱后柱，破壞后方韌帶復(fù)合體，這種不穩(wěn)定將引起畸形和神經(jīng)問(wèn)題的進(jìn)一步發(fā)展。如沒(méi)有神經(jīng)癥狀，即沒(méi)必要進(jìn)行椎板切除減壓。因此，對(duì)于椎板沒(méi)有內(nèi)陷、對(duì)脊髓不構(gòu)成壓迫的病例，切除椎板進(jìn)行后路減壓應(yīng)該采取慎重的態(tài)度。

2 脊髓損傷的藥物治療及實(shí)驗(yàn)研究

2.1 藥物治療脊髓損傷

脊髓損傷目前仍未發(fā)現(xiàn)非常有效的臨床治療方法，甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法雖然被認(rèn)為是脊髓損傷標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可抑制脊髓損傷的繼發(fā)性反應(yīng)，具有神經(jīng)保護(hù)作用，但超過(guò)48 h 時(shí)對(duì)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的分泌產(chǎn)生抑制作用，因此脊髓損傷48 h 后不建議繼續(xù)應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍治療，而推薦使用神經(jīng)節(jié)苷脂等神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療［7］。

2.2 脊髓損傷的細(xì)胞移植和應(yīng)用前景

細(xì)胞移植治療脊髓損傷已成為近些年來(lái)科學(xué)家們研究的重點(diǎn)，干細(xì)胞移植更是重中之重。干細(xì)胞具有自我更新和多向分化的能力，并且在體外培養(yǎng)和誘導(dǎo)后可以向神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等多種細(xì)胞分化，干細(xì)胞移植后一方面補(bǔ)充脊髓損傷后丟失的神經(jīng)元，增加神經(jīng)元之間的信號(hào)聯(lián)系;另一方面還可以在損傷部位分泌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，保護(hù)和促進(jìn)神經(jīng)元以及軸突的再生。細(xì)胞移植的種類(lèi)主要有:雪旺細(xì)胞、嗅鞘細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞、胚胎干細(xì)胞、間充質(zhì)干細(xì)胞等［8-10］。

脊髓損傷后，原發(fā)和繼發(fā)損傷導(dǎo)致?lián)p傷部位形成脊髓空洞，從而可以影響自身和移植細(xì)胞生存的微環(huán)境，不利于生長(zhǎng)和軸突的延伸。同時(shí)，由于大量細(xì)胞壞死，殘余的細(xì)胞產(chǎn)生的營(yíng)養(yǎng)因子不能滿(mǎn)足組織再生的需要，致使神經(jīng)再生困難。因此，通過(guò)移植自體激活雪旺細(xì)胞一方面可填充組織缺損，彌補(bǔ)脊髓空洞，有利于神經(jīng)再生軸突的延伸和突觸之間的連接;另一方面可以產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子，為神經(jīng)再生提供營(yíng)養(yǎng)支持。有研究顯示自體激活雪旺細(xì)胞移植后能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)長(zhǎng)期存活;自體激活雪旺細(xì)胞可分泌神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，刺激和誘導(dǎo)神經(jīng)干細(xì)胞向神經(jīng)元定向分化。

脊髓損傷的研究大多停留于實(shí)驗(yàn)階段，少量臨床研究評(píng)價(jià)仍具有主觀性，但還應(yīng)加大探索性研究，以期突破。同時(shí)更應(yīng)明確，院前的救治非常重要，而康復(fù)更是貫穿脊髓損傷的全過(guò)程，對(duì)于脊髓損傷的有效規(guī)范的治療，需要多中心協(xié)作研究。

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