腰椎間盤突出癥術后感染16例臨床分析

王平均，楊小龍，胡強，倪鳳民，王磊

（解放軍第123醫院骨科，安徽 蚌埠 233015）

腰椎間盤突出癥手術治療屬于骨科常規手術，術后出現感染卻十分棘手，臨床癥狀嚴重，患者痛苦大，顧慮多，難以接受，輕者影響手術治療效果，重者致化膿性脊髓炎及腦膜炎，危及生命，治療時間長、費用高，是發病率低但十分嚴重的并發癥。作者自2003-01-2011-01，手術治療腰椎間盤突出癥2430例，術后出現感染16例，發病率0.65%。現對16例患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組16例，男7例，女9例，年齡27～68歲，平均43歲。椎間盤突出手術部位：L4-58例，L5-S15例，L4-5合并L5-S13例。單純椎板間開窗術9例，半椎板切除術4例，全椎板切除術3例，住院時間6周～半年。

1.2 臨床特點 16例患者術后腰腿痛麻等不適癥狀均完全緩解，按術后感染的臨床特點，分為三組：①化膿性感染組7例，術后4～8 d，患者突然出現腰痛癥狀，繼而出現下肢痛麻癥狀，疼痛癥狀較前明顯加重，患者翻身、排痰、疼痛明顯加重，呈痙攣性腰痛、下肢抽搐，出現發熱，體溫均在39℃以上；實驗室檢查：血常規白細胞及分類明顯增高，血沉及C反應蛋白亦明顯升高。切口旁分層穿刺可以抽出膿液，且細菌培養陽性。②椎間隙感染組7例，術后7～14 d，患者出現腰痛癥狀，疼痛開始較輕，但隨后逐漸加重，繼而出現下肢疼痛癥狀，腰痛呈強直性，下肢時有抽搐感，不愿翻身活動，用鎮痛藥后可暫時緩解，無發熱癥狀或低熱。實驗室檢查：血象正常，血沉及C反應蛋白均升高，但升高幅度明顯低于化膿性感染組。③腦脊液漏感染組2例：術中或術后1 d內發現腦脊液漏，3～6 d內突然出現發熱或腰痛不適癥狀，切口滲液較多，體溫常在38.5℃以上，實驗室檢查：血常規白細胞及分類、血沉、C反應蛋白明顯升高。影像學檢查：椎間盤術后感染早期X線檢查無明顯異常；CT檢查2周內僅能看見手術區域模糊的影像改變；MRI檢查有時可以較早地發現病灶椎體T1加權像不均勻低信號，T2加權像均勻高信號。

1.3 治療方法 化膿性感染組：確診后均采用急診手術，病灶清除、擴創、滴管沖洗引流術。原切口進入，徹底清除膿液及切口內失活組織；反復雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗干凈后，適當擴創、清除感染死角、放置持續滴管沖洗引流，逐層縫合切口，術后用慶大霉素+生理鹽水及甲硝唑注射液，間隔反復，持續24 h沖洗；1～2 d內腰腿痛癥狀緩解，3 d內體溫恢復正常，待引流清亮后，并做細菌培養，結果陰性后，再拔除引流管，拔管時間10～14 d，病程：6～10周。椎間隙感染組：采用傳統的保守治療，絕對臥床休息，并佩戴腰圍；大劑量三聯抗生素、激素、抗焦慮治療。4例患者2周內癥狀減輕；4周內癥狀明顯緩解；3個月后癥狀完全緩解，佩戴腰圍下床活動。2例4周后癥狀減輕，3個月內基本緩解；1例系近期感染的病例，在治療2周后，采用硬膜外腔置管持續給藥：滴入慶大霉素液體及利多卡因液體，治療后腰腿痛緩解明顯，6周后癥狀完全緩解。2個月后佩戴腰圍下床。術后腦脊液漏感染組2例：1例術后第4天急診手術：原切口進入，清創，修補破口（用醫用生物膠）；萬古霉素粉針覆蓋在明膠海綿上，放入創口內，徹底止血，緊密縫合切口、皮片引流，術后腰腿疼痛癥狀明顯緩解，體溫3 d內恢復正常，8周后佩戴腰圍下床行走；另1例患者，發現后很快出現顱內感染并昏迷，轉入神經內科治療。

2 結果

術后隨訪6個月～5年，13例恢復正常工作，2例殘存腰腿痛癥狀；1例患者系顱內感染病例，經過半年多治療，殘留腰腿痛癥狀，雙下肢行走無力、跛行明顯。

3 討論

3.1 腰椎間盤術后感染的特點及預防措施

由于成人的椎間盤是無血供的，因而真正的成人椎間隙感染由穿透性創傷引起。手術操作是引起本癥最常見原因，文獻報道椎間盤術后椎間隙感染發病率1%～2.8%[1]。目前大多數學者認為，術后感染是由于細菌性感染、無菌性炎癥[2]及自身免疫反應所致。其中，細菌性感染占主導地位。筆者認為術后感染的原因有以下幾點：①術前準備及適應證的嚴格掌握存在缺陷。本組化膿性感染組，有1例糖尿病患者，1例泌尿系感染，2例肥胖患者，1例女性患者月經期剛結束，2例術后上呼吸道感染。術前僅采取簡單檢查、治療，均未作充分有效的徹底治療。②手術操作粗暴，切開范圍大，術中出血多，過多應用電刀，形成壞死組織及數量不等的炎性細胞，為感染的進展創造了條件。③手術時間長，出血多，且術后引流不通暢、不徹底，殘存的凝血塊及髓核洞都是細菌良好的培養基及庇護所；且局部缺血、缺氧的環境，使細菌得以大量生長、繁殖，很易形成化膿性感染。本組有2例系這種情況。④術后大小便不慎使敷料潮濕，未及時更換，形成逆行感染，本組2例，第1天夜間小便使敷料潮濕，未及時更換；第2天更換后，患者1 d后出現發熱、腰痛；3 d后創面滲液，細菌培養（＋），證實尿路逆行感染所致，最終治療2個月后方痊愈，未殘留腰腿痛；另外還有1例肥胖患者，術后由于伴發上呼吸道感染，最后致化膿性感染。

鑒于以上術后感染的不良因素，腰椎間盤突出癥手術預防感染應予以重視，預防措施應從以下幾個方面重點考慮：①圍手術期的準備。對于伴有內科疾患的椎間盤突出癥患者，做好患者術前評估，對于高危患者、肥胖、糖尿病及伴有內科疾患的患者，要徹底治療后確認無感染存在方可行手術治療。②術前、術中使用抗生素預防。術中操作輕柔，有限暴露，考慮避免出血；減少對腰椎肌肉組織的創傷。③術后引流通暢，防止淤血，及時換藥，并且抗生素聯合應用。這樣方可極大地降低術后感染的發病率。

3.2 腰椎間盤突出癥術后感染的早期診斷及治療措施

作者將16例腰椎間盤突出癥術后感染，按臨床表現分為三大類:①化膿性感染。術后1周內如果出現手術切口疼痛、體溫升高、睡眠差、高度痙攣癥狀，經治療后體溫升高不退；血液檢查：血象白細胞及中性粒細胞均增高，血沉加快，C反應蛋白增高，切口旁分層穿刺，可抽出凝血、膿液，血培養陽性[3]。②椎間隙感染：術后情況良好，術前癥狀緩解或消失，術后1周內再次出現腰腿痛癥狀；疼痛開始加重，難以忍受，且體溫及血常規檢查可正常，血液培養、血沉、C反應蛋白增高，局部分層穿刺未發現異常。③腦脊液漏并發脊髓感染。術中損傷硬膜囊，腦脊液流出并修補；術后引流液內發現腦脊液漏，伴發熱、腰腿痛，部分患者出現頭痛，嚴重者顱內感染。

按上述分類，當血沉及C反應蛋白升高，應作出初步診斷，體溫變化及切口旁分層穿刺抽液涂片，可以鑒別化膿性感染與椎間隙感染，一旦確診為化膿性感染，應盡早采取手術治療，通過直視下對感染病灶、膿液、炎性組織及一些失活組織進行徹底清創，可迅速緩解患者的痛苦，采用術后24 h內沖洗液持續滴管，可以控制炎癥，達到永久治愈，有利于功能恢復；本組7例手術后，效果良好，極大地縮短了治療的病程。對于椎間隙感染組，由于其臨床癥狀以腰腿痛癥狀為主，無發熱或僅有低熱癥狀，我們以傳統的保守治療為主：①采用多聯抗生素、激素治療，并輔以鎮痛、鎮靜治療[4]，1～2周后，患者腰痛癥狀均明顯緩解；繼續應用抗生素治療，待化驗血沉、C反應蛋白正常后方可停藥。②絕對臥床休息并佩戴腰圍，腰部制動，可以減輕腰部疼痛，易于炎癥吸收；應密切觀察神經體征變化情況，隨著炎癥的吸收、神經根不適癥狀逐漸減輕，6周以后可行簡單的腰背肌功能鍛煉。其中有1例采用硬膜外腔置管，可迅速的緩解癥狀，縮短病程。其余病例均采用保守治療，癥狀緩解，雖然療程長，明顯大于化膿性感染組，但在當前的醫療環境比較緊張的情況下仍不失為有效且易被患方接受的一種治療措施。腦脊液漏感染組是一種兇險的、十分棘手的病例，本組2例，1例發現腦脊液漏并伴有發熱、血象升高，術后第4天進行急診手術，術中大劑量抗生素持續沖洗，用生物膜修補漏口，創口內放置去甲萬古霉素粉劑，徹底止血，緊密縫合傷口，術后創面如期愈合，但殘存腰痛癥狀；另1例患者發現腦脊液漏，發熱，很快出現顱內感染，失去手術時間，轉入神經內科經過半年多治療后，患者方能下床行走，但殘存腰腿痛不適及下肢行走不穩等不良癥狀，教訓深刻。

總之，腰椎間盤突出癥術后感染這一嚴重的并發癥重在預防；應從嚴掌握手術的適應證，做好圍手術期的各項準備，術中有序、規范操作，術后周密治療、康復、功能鍛煉，方能達到椎間盤術后滿意的效果。

[1] 王巖，盧世壁.坎貝爾骨科手術學[M].第11版，北京：人民軍醫出版社，2009.1763-1765.

[2] 吳五洲，孫艷玲，王達義，等.腰椎間盤術后椎間隙感染的診治分析[J]. 頸腰痛雜志，2008，29（6）:552-553.

[3] 劉玉杰，盧世壁，蔡幼銓，等.腰椎間盤術后椎間隙感染[J].中華骨科雜志，1996，16：32-33.

[4] 任大江，李放，孫大勝，等.腰椎間盤突出癥術后椎間隙感染的臨床分析[J]. 中華康復理論與實踐，2008，14（1）:79-80.