經皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術的圍手術期護理

張艷琴

（湖北省新華醫院骨科，湖北 武漢 430015）

經皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是近年來在經皮椎體成形術（PVP）的基礎上發展而來，治療骨質疏松和腫瘤引起的疼痛性椎體壓縮性骨折的脊柱微創新技術。其具有骨水泥外漏率低和骨折椎體復位效果好，手術時間短，創傷小，出血少等優點。我科自2007-02-2011-04共開展PKP手術58例，均取得良好效果，因其與圍手術期護理要求密切相關，現將其圍手術期護理情況報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組58例（72個椎體），男19例，女39例，年齡39～85歲，平均67歲。計有胸腰椎外傷性及骨質疏松性椎體壓縮性骨折54例（67個椎體）；胸腰椎腫瘤4例，其中病理性壓縮性骨折2例（3個椎體），胸腰椎椎體腫瘤2例（各1個椎體）。所有患者都有明顯的腰背疼痛和相應節段棘突叩痛，并嚴重影響工作和生活。合并高血壓12例，糖尿病8例。

1.2 手術方法 患者俯臥于可透X線的手術床上，調整體位使椎體骨折部位呈過伸位，局麻，給予心電監護并開通靜脈通道。若椎體壓縮明顯（壓縮率＞30%），手術前通過脊椎過伸對傷椎先予手法復位。采用單側或雙側經椎弓根入路，C型臂X線機監視下確定椎弓根位置，進針點位于椎弓根投影左10點、右2點，皮質開口器穿透皮質，插入導針，透視下證實導針進入椎弓根內，建立工作通道，以導針為中心在皮膚上作0.5 cm切口，插入擴張管至椎體的前中1/3交界處，置入工作套管，并用填充器反復進出數次，使通道內壁光滑，避免刺破球囊，然后置入球囊并擴張直到椎體高度恢復滿意。同法完成另一側椎體擴張。將骨水泥調和至適當黏度，用填充器加壓注入椎體，C型臂X線機側位監視骨水泥的充填和擴散情況，每椎注入量平均約4.5 m l（原則上不超過5 m l），推注骨水泥時應密切觀察血壓的變化。術后12 h內監測生命體征，常規給予抗炎、脫水藥物1 d，術后24 h即可下地行走，常規行X線片及CT復查。

1.3 結果

本組手術均進行順利，術后疼痛均得到緩解，其中8例6 h內完全緩解，13例12 h內完全緩解，25例24 h內完全緩解，8例36 h內緩解，4例36 h后部分緩解。2例術后X線復查示有骨水泥外漏，但沒有癥狀出現。2例出現術后一過性疼痛加重，經對癥治療后好轉，均于術后3～7 d康復出院。隨訪3～8個月，平均5個月，完全鎮痛55例，部分鎮痛3例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患者初入院，存在對手術本身及并發癥的恐懼，對手術效果及手術費用的憂慮。在此情況下，我們耐心地向患者介紹疾病本身的相關知識，并反復向患者及家屬介紹PKP手術具有微創、安全、有效、性價比高的優點，及PKP手術的并發癥和術后注意事項。必要時可請科室內已經做過該手術的患者及家屬現身說法，使患者和家屬消除心理顧慮，能夠主動做到醫患配合，為手術能取得良好的效果打下了基礎。

2.1.2 術前準備 完善術前常規檢查，做好日常飲食和皮膚護理，以加強患者的營養和防止褥瘡的發生。術晨備好術中用藥。對合并其他專科疾病者如糖尿病、高血壓等，協助醫生做好專科疾病的治療。

2.1.3 體位訓練 通常在術前3～5 d開始，訓練患者對俯臥位的耐受力。具體方法：讓患者俯臥位，頭偏向一側，雙肩及雙側髂前上棘各墊一大軟枕，懸空腹部便于呼吸，雙手放于臀部，盡量抬高頭部、肩部及胸部。鍛煉時間從5 min開始，逐漸延長至30 min以上，2次/d，提高耐受力以適應手術的需要。對于年齡太大或難以耐受俯臥位的患者，可練習側臥位。

2.1.4 腸道準備 由于該手術需要在X線監視下完成，腸道內積氣過多會對術中椎體顯影有干擾，特別是腰椎手術時。因此我們在術前常規禁食、禁水的基礎上，于術前2 d起就禁食易產氣的食物如豆類、乳類，術前當晚用甘油灌腸劑灌腸。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理 術后12 h內行心電監護，監測血壓、脈搏、體溫、血氧飽和度，必要時吸氧。準確及時執行抗生素靜脈輸液，預防穿刺部位感染。預防應用合并癥藥物(如降壓、降糖藥等)，治療骨質疏松癥。飲食上指導患者多進食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，以增加營養，提供充足的能量。同時進食纖維類食物預防便秘。鼓勵患者多飲水，以加速造影劑的排泄。

2.2.2 體位護理 一般平臥硬板床休息24 h，有利于椎體內骨水泥進一步發生聚合反應以完全硬化，達到最大強度。防止褥瘡。術后初次翻身一般于術后4～6 h進行，以后每2 h在縱軸體位下翻身1次，側臥和仰臥交替，保持腰部呈過伸或伸直狀態。術后24 h可下地活動，最好有腰圍保護。

2.2.3 并發癥的護理 （1）疼痛：術后疼痛主要有兩方面原因：一是由于骨水泥的聚合散熱效應，可使骨水泥周圍的溫度達 60～70℃，最高可達 90℃[2]，表現為注射完畢后病椎部位及腹部出現燒灼感、腹脹感，可能造成臨近神經的激惹和周圍組織的炎癥反應，使部分患者術后數小時內發生一過性疼痛加重或發熱[3]。此時應指導患者去枕平臥，無需特殊處理。二是穿刺本身所致的損傷，因PKP的穿刺針較一般的椎體成形術穿刺針粗一倍，對其周圍組織的損傷相對大一些。護士要加強巡視，耐心解釋，必要時通知醫生對癥處理。本組病人術后疼痛均立即緩解。（2）骨水泥外漏：骨水泥外漏較常見，發生率約為20%～67%。椎體骨折裂縫是骨水泥滲漏的內因，骨水泥注入椎體內改變椎體內外壓力平衡使壓力差增加是其誘因，手術操作時骨水泥推注過早、過快、過量是其人為因素。骨水泥通過椎體破損的骨皮質流向椎旁組織、椎間隙、硬膜外、椎間孔，可能出現脊髓神經根壓迫癥狀。故術后6 h內要嚴密觀察雙下肢的運動感覺、反射及大小便情況。一旦發現脊髓神經根壓迫癥狀，要及時通知醫生[4]。（3）穿刺部位感染：由于術中、術后均予以抗炎治療，術后加強穿刺部位的消毒換藥，本組患者均未出現此并發癥。（4）肺栓塞：骨水泥一旦進入椎旁靜脈應立即停止注射，以免骨水泥經椎旁靜脈-腔靜脈-右心房-肺動脈，最后引起肺栓塞。肺栓塞病死率很高，需要及早發現及時處理。故術后要密切觀察生命體征變化，特別是血氧飽和度，如血氧飽和度＜90%，患者突發胸悶、咳嗽、發紺、咯血及呼吸困難等不適，要高度警惕是否骨水泥引起的肺栓塞，應該立即通知醫生進行救治。若出現此類癥狀應立即給予肺動脈溶栓治療，如尿激酶靜脈滴注、低分子肝素皮下注射等，并及時給予氧氣吸入。

2.2.4 功能鍛煉 術后2～6 h疼痛減輕后，指導患者在床上進行深呼吸、自主翻身、直腿抬高和抗阻力伸膝運動，以增強脊柱活動適應能力及鍛煉股四頭肌力量，逐漸恢復正常生活。術后24 h佩戴腰圍在護士協助下坐起、床邊站立，如無不適，再由護士攙扶行走，最后自由活動。以患者自己能承受為準，循序漸進。此過程中要注意安全、防止滑倒。術后3～5 d開始進行腰背肌功能鍛煉：先訓練五點支撐式，然后三點支撐式，再練飛燕式，堅持每天3～4次，每次先從患者能承受的次數開始，逐漸增加到50次，循序漸進，鍛煉半年以上。

本組患者采取此種方法鍛煉，恢復良好，

2.2.5 出院指導 出院后應加強營養，注意休息，同時加強腰背肌鍛煉，以不感疲勞為宜。術后6周內不要提重物，盡量避免大幅度轉體動作。對存在骨質疏松的患者，囑其適當參加戶外活動，多接受陽光照射，均衡飲食，多食高鈣食品，如奶制品、蝦皮、豆制品等，必要時在醫生指導下繼續口服抗骨質疏松藥物，如阿侖磷酸鈉（女性為主）等3個月。對腫瘤患者囑其要到腫瘤科專科進一步治療。術后1～3個月復查1次，半年、1年各隨訪1次。若有腰背部不適，隨時復查。

3 討論

經皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）是在經皮椎體成形術（PVP）的基礎上發展和完善的新技術，能有效恢復椎體高度，重建椎體強度與穩定性，使患者短期內緩解疼痛，早期下地活動，提高生活質量[5]。其具有創傷小、手術時間短、療效顯著、并發癥少、臥床時間短等優點。術前心理護理能增強患者戰勝疾病的信心，體位護理能提高患者手術耐受能力，腸道護理能減少對手術過程的干擾；術后嚴密的生命體征監測和并發癥護理，能有效避免術后并發癥，術后體位護理和功能鍛煉能最大限度地促進機體功能恢復，而良好的出院指導，是手術遠期療效的保證。總而言之，PKP療效是肯定的，但良好的圍手術期護理措施也必不可少。

[1] 趙家貴，謝雷，陳家驊，等.CT引導經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的療效分析[J]. 安徽醫藥，2010，14（1）:79-81.

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[4] 楊青，田美欣，王翠萍，等.手法復位加經皮椎體成形術治療椎體壓縮性骨折39例護理體會[J]. 齊魯護理雜志，2006，12（6）:523-524.

[5] Gaifin SR，Yuan H，Lieberman I，et al.Early results of 300 kyphoplasties for the treatment of painful vertebral body compression fracture C.In 68th annual meeting of American Academy of Orthopaedic Surgeons[J].Francisco California，2001:637-638.