公立醫院公益性質對改革醫療體系支付方式的影響

韓成祿，崔爽，夏修偉

（1 青島大學醫學院附屬醫院，山東 青島 266003； 2 青島市深化醫藥衛生體制改革工作領導小組辦公室）

改革醫療機構支付方式已成為我國深化醫藥衛生體制改革面臨的一個重點和難點。公立醫院作為承擔國家向城鄉居民提供基本醫療服務任務的主體，同時承擔著平抑社會醫療服務價格水平的責任，因此，公立醫院是改革醫療服務體系收費方式的主體。

1 公立醫院的公益性質

中共中央、國務院在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中提出，推進公立醫院管理體制改革要“從有利于強化公立醫院公益性和政府有效監管出發”；“公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，堅持以病人為中心，優化服務流程，規范用藥、檢查和醫療行為”。

公立醫院的具體職能表現在：為廣大人民群眾提供疾病的診斷與治療等基本醫療服務；提供公共衛生服務如疾病的預防與控制、健康教育與促進等；開展醫學教育和科研、培養醫學生并將科研成果應用于臨床實踐；按政府指導價格收費，并對弱勢人群實行醫療服務費用的減免與優惠［1］。

作為公立醫院在向居民提供基本醫療衛生服務過程中形成的醫藥費用，公益的目標無論是從價格還是從價值來說，要求在公平性、可及性和健康效果各方面都要追求最佳水平；同時，從控制費用水平來說，公益機制不是對價格的抑制和對價值的衰減，而是講究政府、社會和接受服務者對價格的承受能力與對價值的分擔水平。

2 醫療體系支付方式改革

醫療保險制度的最大特點就是第三方（醫療保險機構）付費。在醫療保險機構、參保人員和醫療機構三方構成的三角關系中，醫療保險機構占據著主導地位，既要保證參保人員獲得適當水平的醫療服務，又要控制定點醫療機構的醫療保險費用支出，維持醫療保險基金的收支平衡，保證醫療保險體系的良性運轉。為實現這一目標，作為醫療保險費用管理和控制關鍵環節，如何選擇適當的支付方式就顯得十分重要。

目前國內普遍采用的醫療服務機構與醫療保險機構之間按服務收費的償付方式，在客觀上促使醫療機構以過度使用醫療資源的方式，而不是以最有效的方式提供服務。按病種付費是根據每一種疾病或病程所需全部服務進行事先定價后，按此標準支付給醫療服務提供者［2］。

國內外醫療保險機構大都試圖采用不同的支付方式來影響醫療機構的行為。醫療保險的付費方式有按服務項目支付、總額預付、按人頭支付、按服務單元支付、按病種支付及混合支付等。醫療服務補償、支付的理論證明，每種支付方式都有其優缺點，對醫療服務行為影響也不同。例如，按醫療服務項目支付費用是傳統、典型的明細賬式后付費制，按照服務項目的價格和提供的服務數量計算費用，病人或保險機構向服務提供方支付費用，支付靈活、核算方便，但管理成本高，接受服務方和保險支付方，只能在事后對賬單進行審查監督，難以有效控制醫療費用；總額預付制，由支付方按照一定依據確定一個總額支付給醫院，醫院提供規定的醫療服務，費用結算簡單，管理成本低，服務提供者有控制費用的動力，費用控制可靠，但可能阻礙醫療服務技術的更新和發展，醫療服務提供方往往采用減少提供服務數量、降低質量的手段來降低費用支出，以獲得盈余；按人頭支付，是支付方按照服務人口數量支付給服務提供方補償的一種方法，后者完成規定的服務內容，對服務和費用都實行高度的控制，有利于開展預防工作，管理成本低，但容易導致醫生對病人選擇避重就輕及推諉較重病人的問題；按服務單元支付費用，是按預定的住院日費用標準支付住院病人每天的費用，或按診次費用標準支付門診服務的一種支付方式，它可以激勵醫院降低每住院日或每門診人次成本，通過延長住院日，分解處方，增加復診來謀取更多的撥款，同時，也容易形成推諉重癥病人的問題；按病種（含DRGS方法）支付費用，是按照病人的主要診斷、次要診斷、年齡、疾病的情況分組，每組支付相同的費用的一種預付費方法，它能夠有效控制醫療費用，有醫療質量的保證，但可能出現醫療欺詐即診斷升級的問題；混合支付方式，是在總結、平衡以上各個支付方式的利弊之后，根據不同的服務形式、服務內容，同時使用兩種或兩種以上支付方式，以克服單一支付方式的不足，但在管理上，比單一支付方式復雜。

從以上分析對比可以看出，按服務項目支付費用控費力度最弱；而各種預付制，由于事先約定各種醫療服務的收費標準或定額，將激勵和約束機制共同轉嫁給供方，促使供方自覺改變行為，保證服務的適宜性和效率。為消除某個單一支付體系的負面效應而保留綜合優勢，大都傾向于建立混合的支付體系。各地對醫療機構的支付方式也大都以某種支付方式為主而輔以其他支付方式的混合支付方式，采用單一支付方式者較少。

回顧目前我國基本醫療保險基金實行的大病費用定額支付制度和單病種限價支付方式，似乎也是參照了按病例、病種固定付費的框架和做法，但是，這些付費方式大都是在醫療機構按服務項目收費，并實行擴張性創收的狀態下，站在費用支付方的立場上，以醫保基金籌集與支付的能力做支撐點，在對特定費用做了大概測算的基礎上來設計和實行的付費方式；這種付費方式和支付水平既不能完全體現補償醫療機構醫療服務成本，也不能完全對投保者治療效果負責，醫保基金支付管理的難度與風險較大。在這種支付方式下，醫療機構過度提供醫療服務的行為也無法受到遏制，病人個人仍然在醫療保險金報銷范圍之外承擔額外的醫療費用；醫療保險機構擔心出現透支、崩盤，故意壓低支付定額標準和報銷封頂線，規定和分配最高支付人頭控制定額，醫保基金結余沉淀過多，醫療服務提供方和參保人的權益會受到傷害。

國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009年—2011年）》提出，要探索建立醫保經辦機構與醫藥服務提供方的談判機制和付費方式改革，合理確定藥品、醫療服務和醫用材料支付標準，控制成本費用。衛生部等四部門在《關于公立醫院改革試點的指導意見》中提出，“在加強政府指導，合理確定醫療服務指導價格，合理控制醫院醫藥總費用、次均費用的前提下，探索由醫院（醫院代表）和醫療保險經辦機構談判確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質量要求”。

3 公立醫院是改革收費方式的主體

改革收費方式必須以醫療服務提供方為出發點和落腳點，按照醫療服務的特點、規律和形式，主動規范自己的價格行為。公立醫院作為承擔國家向城鄉居民提供基本醫療服務任務的主體，同時承擔著平抑社會醫療服務價格水平的責任。因此，政府和公立醫院都必須從有利于控制醫藥總費用，有利于合理調整政府、社會和居民個人醫藥費用負擔比重與支付水平出發，積極探索建立既能體現按照社會平均成本定價的原則，合理補償醫療服務過程中資源消耗，又能最大限度滿足人民群眾健康保健需求的醫療服務收費方式。

建國以來，各級各類醫療機構一直執行按服務項目計費的收費方式。同時，國家規定醫療服務項目價格實行政府指導價，而且各地大都采用公布的醫療服務項目價格是最高限價的管理形式。

按服務項目計費是以醫療服務提供方為主導的收費方式，是目前我國醫療機構采用的主要收費方式，屬于事后付費制度。按服務項目收費的優點，主要體現在簡單方便、易于操作，使用范圍比較廣；在這種收費方式下，醫院的收入與其服務量有關，服務費用的測算比較直觀，能比較完全地對服務提供方給予補償，有利于調動醫療服務提供方的積極性，服務的效率比較高；同時病人對醫療機構的自主選擇性大，在醫療服務行為發生后按實際費用進行付費，需求比較容易得到滿足。但是，這種收費方式對醫療服務的提供者有比較強的經濟刺激，容易使醫療服務提供方產生誘導消費和過度服務，醫療行為無法約束，醫療費用難以控制。我國醫療費用的不合理增長與我國現行的醫療費用收費方式有著密切的關系，是一個制度上的原因。

從總體來說，我們可以按照不同的服務形式，來選擇不同的收費方式。例如，在門診服務過程中，我們可以針對不同醫學系統、不同學科的特點，對常見疾病的常用基本診治技術和方法進行篩選和組合，設計不同的服務包，并按照所包含的醫療服務項目價格實行按服務單元收費，或在總額預付、按人頭付費方式下以此計算服務總量與核算收入；在住院服務過程中，醫療服務的產出模型是以病種為基礎作分類聚類劃分的，因此，我們可以根據不同的病種病例，按照循證醫學的方法，制定反映當時社會平均技術水平的醫療資源投入組合，即以臨床路徑（診療常規）為主要內容的病種診治技術路線，建立同質的醫療服務產出、相同的服務內容和相同質量的“標準成本”模型。以保證醫療質量和控制醫療成本為前提，按照所耗費的常規性、規范性的診療技術手段和方法，合理設計以按病種收費為主體的收費制度和收費方式。并在此基礎上，進一步研究引入DRGS·PPS收費（預付）制度，逐步形成以按服務項目計費為基礎，按病種、按DRGS和按床日單元混合的收費制度，不斷提高醫療服務價格管理水平，建立形成適合我國國情的收費制度和收費方式。

同時，政府作為公立醫院的舉辦者和管理者，保證公立醫院的公益性質是政府的責任。政府要加大對公立醫院的投入，把投入作為政府干預醫療衛生市場、降低全社會醫療服務成本、規范公立醫療機構行為的重要手段，作為保證公立醫院公益性的物質基礎。國家醫改要求，要“建立科學合理的醫藥價格形成機制”，“適當提高醫療技術服務價格，降低藥品、醫用耗材和大型設備檢查價格”，“規范公立醫療機構收費項目和標準，研究探索按病種收費等收費方式改革”，為完善醫療衛生服務價格體系和改革收費方式指明了方向。公立醫院在向廣大城鄉居民提供基本醫療衛生服務、完成政府交辦的公共衛生應急救治任務的過程中，既要體現公益性質，又要履行社會責任，一方面要規避市場失靈的缺陷，另一方面要彌補信息不對稱的不足，遵循醫療衛生服務內在規律和行業特點，改革現有的收費制度和收費方式，主動發揮平抑醫療服務價格、降低醫療服務成本的作用，為減輕政府、社會和居民個人的醫療服務負擔做出貢獻。

［1］張志敏，魏仁敏.醫改視角下公立醫院公益性的探討［J］.齊魯醫學雜志，2011，26（4）：365－366.

［2］王洪濤，畢若孟，于炳江.建立多元混合型醫療保險模式的探討［J］.齊魯醫學雜志，2009，24（2）：183，188.