椎弓根內固定結合椎間融合器治療腰椎管狹窄癥

李銘，繆志和，鄭端，徐俊

（解放軍第515 醫院骨科，江蘇 江陰 214431）

腰椎管狹窄癥是中老年常見疾病，是以脊柱退行性變為主因的常見病癥。2009-09-2011-05 我院采用全椎板切除減壓、椎弓根螺釘結合椎間融合器治療腰椎管狹窄癥32例，取得滿意療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例，男18例，女14例，年齡45～76歲，平均58.5歲，病程8個月～12年，平均2年5個月?；颊咝g前均有腰腿痛病史，有間歇性跛行，跛行距離20～500 m，單側下肢癥狀者23例，雙側9例。全部病例術前均行腰椎X 線平片、CT 和MRI 檢查，32例中合并合并下腰椎失穩15例，其中腰椎滑脫Ⅰ°7例，Ⅱ°2例；26例為單節段，6例為雙節段，L3-43例，L4-515例，L5-S18例，L3-52例，L4-S14例。

1.2 手術方法 椎弓根內固定選取PASSmed 系統或M8 系統，椎間融合器選取Telamon。采用全身麻醉，作俯臥位后正中切口，按術前設計在需要穩定的節段先置入椎弓根螺釘，C 型臂X 線機確定位置滿意后，切除棘突、雙側椎板及上下緣黃韌帶，對側隱窩及神經根管進行充分減壓，摘除突出的椎間盤，撐開椎間隙，按椎間融合器置入要求處理椎間隙，將咬除的棘突骨及椎板骨制成顆粒狀，部分填塞于椎間隙前方，部分植入椎間融合器內，將融合器斜向中線方向置入椎間隙，C 型臂X 線機確定位置滿意后，行螺釘間加壓固定，裸露的硬脊膜表面覆蓋明膠蛋白海綿，逐層縫合切口，切口內置負壓引流。

1.3 術后處理 術后常規應用抗生素、脫水劑、激素及低分子右旋糖苷，口服阿斯匹林，術后第2 天應用活血化瘀藥物。術后48 h 拔除負壓引流，開始行雙下肢伸屈及直腿抬高練習，2周后拆線，在腰圍保護下室內下地行走，1個月內以臥床休息為主，1個月后逐步增加運動量，并定期來院復查。

2 結果

本組病例均進行了隨訪，時間8～28個月，平均12.8個月。根據Fischgrund療效評定標準[1]，分為優、良、中、差四等。優：腰腿痛癥狀完全或基本消失，日?；顒硬皇苡绊?；良：術后癥狀明顯改善，偶有腰腿痛，藥物可緩解，日?；顒硬皇苡绊懀恢校盒g后癥狀有改善，間歇性發作腰腿痛，需藥物治療，日?；顒邮苡绊懀徊睿盒g后癥狀無改善，需藥物治療，日?；顒用黠@受影響。本組優26例，良5例，中1例，優良率96.9%。X 線復查無椎弓根螺釘松動或斷裂，椎間融合器無移位，椎體間全部骨性融合。

3 討論

3.1 腰椎管狹窄的形成及手術方式、適應證的選擇 腰椎管狹窄的初始原因多為腰椎間盤退變、繼發椎間隙變窄以及椎間關節不穩，進而產生一系列病理變化，如椎體后緣骨質增生、小關節突增生內聚、黃韌帶肥厚皺褶等，使硬膜囊前后受壓。解剖學基礎上劃分為中央椎管狹窄和側方狹窄（包括側隱窩和椎間孔）[2]，治療方式有椎間盤摘除術，椎板間開窗減壓術，根管減壓術，小關節切除術，全椎板切除椎管擴大術等。Fischgrund[3]將退變性腰椎管狹窄并滑脫的患者隨機分組進行手術治療，并進行了短期（2年）和長期（5～14年，平均8年）隨訪。通過對隨訪結果分析，認為對退變性腰椎管狹窄伴滑脫長期療效而言，減壓與植骨融合組優于單純減壓組，減壓結合器械固定植骨融合組又優于減壓與植骨融合組。對退變性腰椎管狹窄伴滑脫應采用減壓結合器械固定植骨融合，內固定有助于提高融合率，而獲得堅強融合的退變性腰椎管狹窄癥遠期療效更佳。適應證選擇是減少手術并發癥的關鍵，在內固定適應證選擇上存在的普遍問題是過于強調影像學改變而忽略了病理學檢查，單純根據CT、MRI 等影像學的改變進行手術，容易產生手術適應證過寬、手術范圍過大的情況[4]。因此手術適應證為：①腰腿痛反復發作，非手術治療3個月以上無法緩解；②有神經源性間歇性跛行和根性癥狀，影像學顯示椎管明顯狹窄、椎間盤嚴重退變；③進行性加重的脊柱側凸、失穩、失平衡。

3.2 應用椎弓根螺釘內固定及椎間融合器的意義 腰椎管狹窄癥減壓術后存在節段性腰椎不穩問題。椎弓根內固定系統在重建和維持脊柱穩定性方面發揮作用，具有使減壓手術帶來的不穩定獲得重建，恢復椎間隙高度，糾正滑脫椎體移位，提高植骨融合率作用。而椎間融合器可起到擴大減壓和節段穩定作用，其融合部位為鄰近脊柱的旋轉瞬時中心和負重力線，且融合面積較大，融合穩定效果優于單純的后外側融合。Cage 的穩定性來源于其撐開—壓縮功能的獲得和界面負荷均分作用。由于Cage 的穩定性，術中側隱窩及骨性根管均可充分敞開，必要時小關節大部分或全部均可切除以達到擴大減壓效果，即使病理性增粗的神經根也有充分的移動空間。生物力學研究表明[5]，椎弓根固定系統與椎間融合器結合使用時能獲得最大穩定性，該結構有效地起到椎體間的支撐作用，可明顯減少椎體向前滑移，有效減少經椎弓根固定器械的斷裂。多數學者認為行內固定術可以增強脊柱穩定，提高融合率，矯正下腰椎退變后的畸形，維持椎管容量和形態并保護神經組織，縮短術后的康復時間。在治療下腰椎疾病中，椎弓根內固定配合椎間融合器可取得94%～100%的融合率及90%左右臨床滿意率[6]。

3.3 手術注意事項 ①手術一定要做到充分減壓，減壓徹底與否是影響手術療效的主要原因。研究發現手術失敗病例中，56%是因為減壓不充分造成的[7]。術中應注意針對癥狀發生的原因進行徹底減壓，解除潛在的脊髓及神經根的壓迫，并行有效的內固定以緩解癥狀且重建脊柱穩定性[8]。對狹窄節段最好行全椎板切除加壓，才能有效擴大椎管容積。在擴大中央椎管的同時，還應對側隱窩進行擴大，松解神經根，使受壓神經根能夠在神經根通道內自如移動達1 cm。但在徹底減壓的同時，應注意責任椎間盤和責任狹窄區的確認和此區域的充分減壓，避免多節段、大面積、非責任區的減壓手術。②文獻報道不穩定節段固定術后，相鄰節段不穩定的發生率可達24.6%[9]，所以為了盡可能減少臨近節段退變不穩的發生，在固定融合的最上和最下一個節段置釘時，應盡量避免損傷上下方相鄰未融合節段小關節。同時腰椎正常生理前凸的喪失很大程度上會加快鄰近未融合節段的退化，所以使用內固定時應注意恢復腰椎的正常生理前凸。③椎間融合器置入前，處理椎間隙時應盡量多的保留椎體上下骨性終板，軟骨終板必須刮除干凈，以保證植骨融合。融合器的高度必須要與椎間隙的高度相符，過高會對神經根產生牽拉作用，術后出現神經根激惹綜合征，過低則可能造成融合器松動、移位，致椎間融合失敗。④伴有嚴重骨質疏松的患者，內固定融合存在椎弓根螺釘容易松動、椎間融合容易發生植骨融合物塌陷的問題[10]，此類患者不宜行椎弓根內固定結合椎間融合器手術治療。

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