髓心減壓加臭氧灌注治療早期股骨頭壞死

程吉金，鄭燦華

（山東東平縣第一人民醫院，山東 東平 271506）

股骨頭壞死（ONFH）是骨科較為常見的頑癥，其病終可累及整個髖關節，使關節功能喪失，病殘率很高。本病治療方法較多，非手術治療效果不確定，而手術治療發展較快，取得了一定的效果。2008-2010年，我院采用髓心減壓加臭氧灌注治療早期股骨頭壞死26例31 髖，療效顯著，現總結資料如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患者共26例31 髖，臨床癥狀均較典型，均屬ARCO（association research circulation osseous，國際骨循環學會）分期中的Ⅰ、Ⅱ期。其中Ⅰ期4例4 髖，Ⅱ期24例27 髖，有2例一側為Ⅰ期，另一側為Ⅱ期。該組患者中，男21例，女5例，年齡36～50歲，平均44.5歲。

1.2 治療方法 采用硬膜外麻醉，患者仰臥在手術臺上，患髖外展稍內旋，皮膚外標出股骨頭位置，在大粗隆下3 cm 處做一2 cm 長的切口，采用3.5 mm鉆頭，在X 線透視引導下，經大粗隆下，相當于小粗隆上緣水平，穿入骨皮質，沿股骨頸向壞死區推進直達軟骨下骨，但不宜穿透關節軟骨面。對較小壞死病灶可改變方向鉆2個孔，對中等大小的壞死病灶可在不同方向鉆3個孔。退出鉆頭，沿骨道插入細長穿刺針，推注生理鹽水沖洗壞死病灶區，然后推注濃度40 ug/ml 的臭氧約10 ml。臭氧所達區域在透視下亮度變暗，根據臭氧彌散區域大小決定其推注量，以臭氧彌散整個股骨頭為適宜。退出穿刺針，放置引流條，縫合切口。在髂前上棘、恥骨結節連線中點，腹股溝韌帶下2 cm，股動脈外側垂直插入穿刺針達關節腔，緩慢注入濃度30 ug/ml 的臭氧20 ml（如回抽有關節積液，則將積液抽出后再注入臭氧），出針后局部加壓3～5 min，敷上創可貼保護穿刺點。

術后預防性應用抗生素3 d，術后2 d 拔引流條，10 d 拆線。術后用拐杖保護，以約50%的體重負重行走5～6周。如為雙髖同時手術，則應使用雙拐4點步態行走，5～6周后，依患者耐受程度可完全負重，但在12個月內防止高撞擊力負重（如跪、跳）。如術后10～12個月無放射線片上塌陷證據，則可恢復各種活動。

1.3 療效評定標準 根據全國首屆骨壞死交流會擬訂的100分標準，將術前、術后進行比較，分為疼痛25分，功能18分，關節活動度17分，X 線片評價40分。優≥90分；良75～89分；可60～74分；差＜60分。

1.4 結 果 本組26例31 髖獲得1～3年隨訪，其中優20例24 髖，良3例4 髖，可2例2 髖，差1例1髖，優良率90.3%。

2 討論

股骨頭壞死是一種致殘率很高的疾病，在美國和日本等國均列為尚未解決或難治性疾病。我國確切的股骨頭壞死發生率尚無統計，但根據美國和日本的資料推測，我國的股骨頭壞死人數在500 萬～750萬，每年新發病例在7.5 萬～15 萬。實際數字可能更高，因為我國濫用皮質類固醇普遍，酗酒較嚴重，而這兩種現象正是我國非創傷性股骨頭壞死的主要原因。非創傷性股骨頭壞死多累及中青年且常為雙髖患病。根據對此病自然病程的研究，若未經有效治療，80%以上的股骨頭壞死將會在1～4年內進展到股骨頭塌陷而使關節損毀[1]，多數患者不得不行人工關節置換，有的患者一生可能要面臨置換2 次或更多，此將會給社會和患者帶來沉重的經濟和心理負擔。因此，尋求有效的保存患者自身股骨頭的治療勢在必行。

股骨頭缺血性壞死的發病基礎是股骨頭內高壓，而引起骨內高壓的主要因素是骨內靜脈淤滯。骨內壓升高后導致動脈血管痙攣，血流量減少，組織缺血缺氧，滲出增加，致使骨腔內容物增多，進一步加重骨內微循環障礙，如此形成惡性循環，使得股骨頭壞死逐漸加重[2]，因此，治療股骨頭內高壓的同時應治療骨內靜脈淤滯。大粗隆下經皮質骨鉆孔至股骨頭下，使股骨頭、頸部與皮質外形成交通，打開了致密帶的包圍，將囊變壞死區積血引出，使骨內壓降低，減少外周阻力，增加股骨頭的血流量，同時使代謝產物及時排出，減輕了疼痛，增加了關節活動度。臭氧作為古老而奇特的二十一世紀“新藥”，逐漸為越來越多的中國醫師了解、接受和青睞，并日益滲透到越來越多的臨床醫學領域。臭氧具有瞬間強氧化性，注射后就還原成氧，增加了血液氧濃度，使股骨頭供血更加改善；臭氧通過改變關節腔內及滑膜內的內環境，打斷關節軟骨損傷的惡性循環，促進關節軟骨的修復再生，延緩關節退行速度[3]，股骨頭塌陷時間亦得以延緩；另外臭氧可以直接作用于神經末梢，達到鎮痛的效果。從以上分析得知，髓心減壓、臭氧灌注都可應用于早期股骨頭壞死的治療，這在國內外文獻上都有報道，但可能由于這兩種操作方式所屬學科不同，髓心減壓聯合臭氧灌注治療早期股骨頭壞死到目前為止還鮮有報道。這兩種操作方式的聯合應用，效果優于兩種方式中的任何一種。

手術注意事項：①嚴格把握手術適應證，這是保證療效的關鍵。髓芯減壓手術效果與致病因素、壞死范圍、部位、面積和ARCO分期密切相關，Fyoon 等[4]通過對39個髖關節手術效果進行回顧性研究，也證明骨壞死的大小及位置是影響髓芯減壓術效果的最重要因素。髓芯減壓術對于小面積的骨壞死效果更好。在致病因素方面，激素性股骨頭壞死的治療效果較差。該術式適用于ARCO分期中的Ⅰ、Ⅱ期股骨頭壞死，Ⅲ期慎用，合并有類風濕性關節炎、強直性脊柱炎及髖關節發育不良者禁用。②用直徑3.5 mm 的細鉆頭多處鉆孔，能使臨床療效提高，特別是股骨頭塌陷率明顯降低，Kim 在2003年ARCO年會上報道一組隨訪3年的結果，采用細鉆頭多處鉆孔，塌陷率為14.3%，遠低于傳統粗的套筒45%的塌陷率[5]。③骨孔避免突破股骨頭軟骨。

由于本組股骨頭壞死的病例有限，隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察。

[1]邱貴興，戴尅戎.骨科手術學[M].北京:人民衛生出版社，2009.914.

[2]鄭和森，彭彥，王立全.股骨頭鉆孔藥物灌注治療股骨頭壞死[J].臨床骨科雜志，2000，3（3）：220.

[3]任芹，趙序利，萬燕杰.醫用臭氧治療膝骨性關節炎的療效觀察[J].實用疼痛學雜志，2006，2（2）：67～69.

[4]Fyoon TR，Song EK，Rowe SM，et al.Failure after core decompression in osteonecrosis of the femoral head[J].Int Orthop，2001，24（6）:316-318.

[5]邱貴興，戴尅戎.骨科手術學[M].北京:人民衛生出版社，2009.916.