冠狀動脈粥樣硬化性心臟病中醫證候特征的文獻回顧分析

陳穎 崔英子 鄧悅

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)是臨床最為常見的心血管疾病，隨著冠心病從心絞痛發展到急性心肌梗死，最后發展到心功能不全，在整個冠心病疾病發展鏈條中，病死率不斷增加，患者的生活質量逐級下降。近年來中醫藥在防治冠心病方面顯示出了良好的效果和前景，對于冠心病“本虛標實”的中醫病因病機的認識眾多醫家也達成共識。但目前的研究多集中于單個疾病的證、理、法、方、藥的研究，對于冠心病疾病發展鏈條中不同亞型的中醫證候分布特點少有整體的比較與分析。因此深入研究冠心病疾病發展鏈條中個疾病的證候分布特點并探索其規律變化，對于提高冠心病的中醫辨治水平具有重要意義。本文回顧了近30 余年來冠心病各亞型中醫證候研究相關文獻，對上述三種疾病的中醫證候及證素變化規律進行了初步的分析，以期為冠心病中醫臨床辨治提供參考。

1 資料與方法

1．1 資料

本研究選擇近1970 年來公開發表的與“冠心病證候/證素”相關的臨床研究文獻，包括臨床隨機對照試驗，臨床流行病學調查，臨床對照試驗，專家經驗等文獻。納入的文獻要求冠心病的診斷符合國內外冠心病相關診斷標準及指南，同時中醫辨證標準明確，要有明確的辨證分型。

1．2 方法

文獻檢索采用計算機檢索為主，手工檢索為補充，時間段從1970 年1 月到2009 年12 月。數據庫包括中國期刊網全文數據庫(CNKI)，中文科技期刊數據庫(VIP)，萬方醫學數據庫。檢索詞:冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(或冠心病)，證候，證素。

對于上述文獻中出現的中醫證候/證素進行歸類，采用EXCEL 進行數據錄入和管理，按現行國家中醫臨床診療術語進行術語的規范化，采用SPSS 11．5 統計軟件計算各個證候/證素出現的頻數，并計算其占各自總例數或例次的百分比。另外對各文獻中出現的證候/證素依據文獻［1］進行歸類，主要包括:血瘀(心血瘀阻)、痰濁(痰阻心脈、痰濁阻閉)、氣虛(心氣虛、脾氣虛、腎氣虛)、陰虛(心陰虛、腎陰虛)、氣滯(肝郁氣滯)、陽虛(心陽虛、腎陽虛、心陽不振)、寒凝(陰寒凝滯)、陽亢(肝陽上亢、陽亢)、熱(毒)、血虛、水飲等。根據上述證候/證素分類提取證候要素，以明確不同證素在上述疾病發病中所占的權重，分別統計該證素出現的頻數，另外對復合證候的證素采取分別計數的辦法處理，如氣虛血瘀證頻數為12，則氣虛證素和血瘀證素的頻數分別計為12。

2 結果

1970 年以來發表的文獻中，共收集82 篇冠心病無癥狀心肌缺血相關文獻(1992 ～2009 年)(注:前面的年份是最早一篇文獻發表的時間);900 篇冠心病心絞痛相關文獻(1980 ～2009 年);81 篇冠心病心肌梗死相關文獻(1973 ～2009 年);319 篇冠心病缺血性心肌病(心力衰竭)相關文獻(1980 ～2009年)。

2．1 冠心病心絞痛

對900 篇冠心病心絞痛相關文獻中關于證候進行頻次統計，各類關于冠心病心絞痛的文獻報道，涉及證型總計36 種，經規范化相似類合并后，為20種，頻次統計結果見表1。對相關文獻中相關的證候進行證素拆分，出現一次證素即記1 次，頻次統計結果見表2。在證候/證素分類統計中，包含兩個以上證素的證候出現343 頻次，占14．16%;含有兩個證素的證候出現1440 頻次，占59．43%;單一證素構成的證候640 頻次，占26．41%。

表1 冠心病心絞痛證候頻次統計

表2 冠心病心絞痛證候要素統計

2．2 無癥狀性心肌缺血

對82 篇無癥狀心肌缺血相關文獻中關于證候進行頻次統計，涉及證型總計9 種，頻次統計結果見表3。對相關文獻中相關的證候進行證素拆分，出現一次證素即記1 次，頻次統計結果見表4。在證候/證素分類統計中，包含兩個以上證素的證候出現8 頻次，占11．43%;含有兩個證素的證候出現45 頻次，占64．29%;單一證素構成的證候17 頻次，占24．29%。

表3 無癥狀性心肌缺血證候類型統計

表4 無癥狀性心肌缺血證素統計

2．3 心肌梗死

對81 篇心肌梗死相關文獻中關于證候進行頻次統計，涉及證型總計20 種，頻次統計結果見表5。對相關文獻中相關的證候進行證素拆分，出現一次證素即記1 次，頻次統計結果見表6。在證候/證素分類統計中，包含兩個以上證素的證候出現38 頻次，占15．90%;含有兩個證素的證候出現149 頻次，占62．34%;單一證素構成的證候52 頻次，占21．76%。

表5 心肌梗死證候類型統計

2．4 心力衰竭

對319 篇心力衰竭相關文獻中關于證候進行頻次統計，涉及證型總計11 種，頻次統計結果見表7。對相關文獻中相關的證候進行證素拆分，出現一次證素即記1 次，頻次統計結果見表8。在證候/證素分類統計中，包含有兩個證素的證候出現774頻次，占94．62%;單一證素構成的證候28 頻次，占3．42%。

表6 心肌梗死證素統計

表7 心力衰竭證候類型統計

表8 心力衰竭證素統計

3 討論

冠心病心絞痛、無癥狀心肌缺血、心肌梗死是冠心病的常見分型，中醫藥防治冠心病在改善、提高生活質量、減少并發癥、改善長期預后等方面，逐漸顯示出臨床優勢。且對于冠心病“本虛標實”的中醫病因病機的認識眾多醫家也達成共識，對于冠心病的研究多集中于單個疾病的證、理、法、方、藥的研究。此外近年來也有相關文獻對冠心病中醫證候變化規律進行研究，但研究多數是對冠心病中醫證候進行整體綜合總結，少有對冠心病疾病發展鏈條中不同亞型的中醫證候分布特點的比較與分析。鑒于近年關于中醫證候分類的研究中，以“證素”為基本單位進行研究已逐漸成為共識［2-3］。因此本課題組采用已被多數學者所認可和接受的證素進行比較。

從以上研究結果可見，冠心病臨床上常見的證候類型為氣虛血瘀、痰濁內阻、心血瘀阻、氣滯血瘀、氣陰兩虛、痰瘀互結等證型。上述證型在冠心病心絞痛、無癥狀心肌缺血、心肌梗死及心力衰竭中的分布比例各有側重，心絞痛，無癥狀心肌缺血以氣虛血瘀、痰濁壅盛最為常見，隨著疾病的發生發展，心肌梗死以氣陰兩虛最為多見，而心力衰竭以陽氣虧虛最為多見。在相關證候要素的分布中，心絞痛、無癥狀心肌缺血和心肌梗死排名前三位的證素均為血瘀＞氣虛＞痰濁。心力衰竭的證素排位為陽虛＞氣虛＞血瘀＞痰濁。且上述疾病的證素組合均以兩種證素的組合最為常見。通過對各疾病證候證素分類的比較分析，發現“本虛標實”仍是心血管疾病的基本病機，其中血瘀、痰濁和氣虛則是標實和本虛中最常見的證候要素。有學者對近40 年冠心病中醫證候特征研究文獻進行了整理和分析，發現隨著人民物質生活水平和醫療水平的不斷提高，冠心病心血瘀阻和痰濁內阻證的比例逐漸增多［4］。因此近年來對于冠心病的中醫治療從“痰瘀互結”角度論治，常能獲得較好的療效，研究結果顯示，心肌梗死與冠心病心絞痛在主要病機和證候分布一致，以氣虛和血瘀、痰濁為主，與之前文獻的結論基本一致［5］。既往對于心力衰竭的中醫證候分布的報道不多，以往對于心力衰竭病機的認識，多認為本虛是指陰陽氣血虧虛，標實指血瘀、水濕為患。以上研究盡管辨證分型有所不同，但結果均提示冠心病心力衰竭患者以氣虛、陽虛證素為多，值得注意的是除了血瘀、水濕為患，要注意到痰濁證素在心力衰竭的證素分布中也占有相當大的比重。由于目前的中醫病名證候標準化尚待進一步完善，因此需要更規范化的證候規范和整理，從而能提供更為準確的結論［6］。

冠心病屬中醫學的胸痹心痛范疇，是在心的氣、血、陰、陽不足的基礎上，兼有痰濁、血瘀、氣滯、寒凝等病理產物阻于心脈，使心脈攣急或閉塞而引起的膻中部及左胸膺部疼痛為主的疾病。本病為標實本虛之證，心陽心陰、氣血不足是本病的本虛內因，痰與瘀是冠心病標實病因。痰瘀在胸痹的產生和致病方面互相關聯，互相交結。歷代醫家都對此作過大量的論述，從不同的角度論述了痰瘀相關是冠心病主要病機，因而治療上提倡將痰瘀并治之法貫徹始終。

筆者所在的中醫臨床研究基地，根據任繼學教授的雜病伏邪理論，即“伏邪內藏，營衛不和，逆于肉腠”、“心病伏邪，蘊結成毒”的病因理論，提出痰瘀伏邪(絡氣虛滯、痰瘀阻絡)是冠心病主要病機關鍵。伏痰、伏瘀等后天伏邪內藏，蘊結成毒，伏于血絡;臨床期(急性期或發作期)正不勝邪，觸動而發(痰瘀阻絡);緩解期(穩定期)正能勝邪，邪氣內藏，伏而待發(痰瘀伏絡)。這在以上冠心病各亞型的證候和證素分類中可以得到進一步的確證，即痰濁血瘀貫穿于冠心病的各個亞型。心絞痛，無癥狀心肌缺血以氣虛血瘀、痰濁壅盛最為常見，隨著疾病的發生發展，心肌梗死以氣陰兩虛最為多見，而心力衰竭以陽氣虧虛最為多見。這提示冠心病發生發展的疾病鏈中，隨著氣虛，氣陰兩虛到陽氣虧虛，表明正氣逐漸虧虛，正不勝邪，而使得伏邪內藏，而蘊結成毒，而痰瘀伏邪，病性屬陰，易阻氣機，損傷陽氣，使得心系通路的最后一類疾病即心力衰竭以陽氣虧虛最為多見。因此筆者認為在從心絞痛到心肌梗死到心力衰竭這條疾病鏈中，應該針對氣虛氣滯，痰瘀(伏)阻絡這條心系疾病的共有通路，以此為指導，確立以“以通為主，祛除伏痰、伏瘀、伏毒以救心”的治療缺血性心臟病基本法則，在臨床針對冠心病心絞痛采用“益氣化瘀，豁痰通絡”的方法。以盡早阻斷氣虛氣滯，痰瘀(伏)阻絡這條心系疾病的共有通路，從而做到冠心病早期干預，體現“未病先防、已病防變”的科學內涵。可以想見如能將此病機通路盡早的阻斷，可能為構建冠心病診斷治療預防模式提供新的思路和方法。

［1］ 張志斌，王永炎．證候名稱及分類研究的回顧與假設的提出［J］．北京中醫藥大學學報，2003，26(2):1-4．

［2］ 賈春華，王永炎，黃啟福，等．從邏輯的觀點看“以象為素，以素為候，以候為證”［J］．北京中醫藥大學學報，2006，29(1):5-7．

［3］ 王永炎，張志斌．再議完善辨證方法體系的幾個問題［J］．天津中醫藥，2007，24(1):1-4．

［4］ 毛靜遠，牛子長，張伯禮．近40 年冠心病中醫證候特征研究文獻分析［J］．中醫雜志，2011，52(11):958-961．

［5］ 董國菊，劉劍剛，王承龍，等．300 例冠心病患者中醫證型分布特點分析［J］．環球中醫藥，2009，12(2):96-98．

［6］ 王玉賢，危劍安，宋春鑫．中國中醫藥標準化研究概況［J］．環球中醫藥，2011，5(2):156-159．