頸動脈粥樣硬化患者顱外段頸動脈彩色多普勒超聲特點和中醫證候要素的關系

董國菊 史大卓 劉劍剛

頸動脈粥樣硬化(carotid artery atherosclerosis，CAS)是心腦血管病重要的危險因素之一，在中國的發生率日益增加，因其高發病率、高致殘率和高死亡率而越來越受到關注。中國尚缺乏CAS 系統的流行病學研究結果，對于CAS 的中醫病因病機也缺乏統一的認識［1］。因此深入了解CAS 的發病特點及其與中醫證候要素的相關性，可以為中醫藥辨證防治CAS 提供臨床依據。

彩色多普勒超聲是檢查顱外段頸動脈最敏感的方法，且操作簡便、無創，可以清晰顯示頸動脈內中膜情況、斑塊的性質、范圍，還可比較準確的判斷狹窄的部位、程度。本研究對嘗試對CAS 患者的頸動脈超聲結果進行統計分析，探討CAS 的超聲發病特點以及中醫證候要素之間的關系，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象

入選的411 例CAS 患者均來自2003 年1 月至2006 年1 月中國中醫科學院西苑醫院心血管病中心的住院患者，其中男性237 例，女性174 例。年齡45 ～75 歲，60 歲以下有94 例(22．9%)，60 ～70 歲155 例(37．7%)，70 歲以上162 例(39．4%)。病程3 個月至8 年。有吸煙史者128 例(31．1%);有飲酒史者90 例(21．9%);合并缺血性腦血管病患者221 例(53．8%)，合并出血性腦血管病患者8 例(1.9%);合并糖尿病患者123 例(29．9%)，空腹血糖異常或糖耐量異常者9 例(2．2%);合并高血壓病患者310 例(75．4%);合并高脂血癥患者249 例(60．6%);確診為冠心病患者160 例(38．9%)。

1．2 診斷標準

CAS 診斷參照華揚主編《實用頸動脈與顱腦動脈超聲診斷學》的CAS 診斷標準［2］:內膜－中層厚度(intimia－media thickness，IMT)≥1．0 mm 為內膜增厚，≥1．3 mm 定義為斑塊形成。

1．3 納入標準

(1)符合CAS 診斷;(2)經住院系統檢查，合并病(如冠心病、腦卒中等)診斷明確者;(3)簽署知情同意書者。

1．4 排除標準

(1)嚴重肝腎功能損害者;(2)妊娠或哺乳期婦女。

1．5 頸動脈彩色多普勒超聲檢查

采用飛利浦HD15000 彩色多普勒超聲診斷儀，配備高頻線陣探頭CL15－7 探頭，頻率為7 ～15 MHz。分別對雙側頸總動脈、頸內動脈檢測:(1)斑塊的測量，于頸總動脈分叉近端1 cm 處后壁及分叉水平上方、球部以遠1 cm 處測量IMT，左右頸動脈各測量3 次，取3 次的平均值，IMT≥1．3 mm 定義為斑塊形成;(2)斑塊部位、大小、回聲特征，將斑塊根據病理特點和影像學表現分為低回聲的脂質性軟斑塊、強回聲伴聲影的鈣化性硬斑塊和回聲強弱不均的潰瘍性混合性斑塊［3］;(3)血管管腔直徑狹窄百分比，計算公式為(D－d)/D×100，式中D 和d分別為原管腔直徑和狹窄處剩余管腔直徑，若同一血管內存在多處斑塊或狹窄，分析時僅選擇狹窄最嚴重的部位;(4)狹窄程度根據超聲結果分為30%、50%、70%和100%狹窄幾個等級，分別記錄雙側頸總動脈管腔的斑塊數目和狹窄程度。

1．6 中醫證候要素觀測

根據前期研究經驗和有關文獻報道［4］，證候要素采取八綱辨證，虛證分氣虛、血虛、陰虛、陽虛;實證分寒凝、痰濁、氣滯、血瘀。

1．7 證候要素、超聲特點及相關疾病的記錄

根據病史，專用表格記錄患者性別、年齡、吸煙史、飲酒史、中醫證候要素頸動脈超聲特點(斑塊個數、斑塊性質、血管狹窄程度等)及合并病。專人逐一輸入電腦，雙人雙錄入，建立原始數據庫，在此基礎上進行相關分析。

1．8 統計學方法

應用SPSS 12．0 統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用F 檢驗或t 檢驗，結果按雙側統計，多因素分析使用Logistic 多元因素回歸分析。

表1 頸動脈粥樣硬化斑塊在頸動脈各部位的數量和發生率［n(%)］

2 結果

2．1 CAS 患者的中醫證候要素分布特點

411 例患者中氣虛血瘀型14．8%(61/411);氣滯血瘀型5．4%(22/411);痰瘀互阻型37．7%(155/411);瘀血阻絡型5．4%(22/411);陰虛型9.2%(38/411);氣虛/陽(氣)虛型8.3%(34/411);血虛/陰虛型6．8%(28/411);痰濁/痰熱/痰濕阻絡12．4%(51/411)。

兼氣虛的分型合計為23．1%;兼陰虛的分型合計為16．0%;兼血瘀的分型合計為63．3%;兼痰濁的分型合計為50．1%。

2．2 CAS 斑塊好發部位分析

411 例CAS 患者共計發現1073 個斑塊。頸總動脈和頸總動脈分叉處斑塊發生率較高。頸總動脈斑塊發生率占34．8%，頸總動脈分叉處斑塊發生率占38．3%。

左側頸總動脈及其分支有斑塊556 個，右側頸總動脈及其分支有斑塊517 個。左側頸動脈斑塊發生率占51．8%，右側頸動脈斑塊發生率占48．2%，經χ2檢驗，雙側差異無統計學意義(P ＞0．05)。見表1。

左側頸總動脈包括左側頸總動脈起始段、近心段、遠心段和近分叉處215 個，左側頸內動脈(包括左側頸內動脈分叉起始及遠心段)129 個，左側頸外動脈(包括左側頸外動脈分叉起始及遠心段)14 個，左側頸總動脈分叉處(包括左側頸總動脈分叉前、后、側及分叉處延伸至頸內或頸外動脈的斑塊)198 個。

右側頸總動脈159 個，右側頸內動脈120 個，右側頸外動脈25 個，右側頸總動脈分叉處213 個，右側斑塊定位同左側。

2．3 CAS 超聲特點和中醫證候要素相關性分析

2．3．1 CAS 斑塊性質和中醫證候要素相關性分析

以頸動脈粥樣硬化斑塊性質為自變量，以中醫證候要素為因變量，多元回歸分析頸動脈粥樣硬化軟斑塊與中醫證候要素的關系，結果表明，軟斑塊與中醫證候要素氣虛、陰虛、血瘀、痰濁均有相關性，其相關強度由強到弱依次是血瘀、氣虛、痰濁和陰虛。

2．3．2 CAS 軟狹窄程度和中醫證候要素相關性分析 以頸動脈粥樣硬化狹窄程度為自變量(50%狹窄及以上為中重度狹窄)，以中醫證候要素為因變量，多元回歸分析頸動脈粥樣硬化狹窄程度與中醫證候要素的關系，結果表明，頸動脈中重度狹窄與中醫證候要素血瘀、痰濁關系最為密切，而輕度狹窄以氣虛、陰虛為主。

2．3．3 頸動脈粥樣硬化斑塊個數和中醫證候要素相關性分析 以頸動脈粥樣硬化斑塊個數為自變量(3 個及以上為多發斑塊)，以中醫證候要素為因變量，多元回歸分析頸動脈粥樣硬化斑塊個數多少與中醫證候要素的關系，結果表明，頸動脈斑塊個數與中醫證候要素無明確相關性;利用單因素相關分析，結果提示斑塊個數多少與氣虛、血瘀證有相關性。見表2。

表2 頸動脈粥樣硬化斑塊個數和中醫證候要素相關性分析

3 討論

目前對CAS 主要病機特點的認識尚不統一，但一致認為頸動脈粥樣硬化的發生發展是一個復雜的動態過程，機體在不同證候階段呈現出的特點是不同的［5］，而且隨著研究的深入，無論是從痰論治，還是從腎論治、從脾論治、從肝論治等，其核心的病機都為本虛標實，治療上一要固本，或健脾、或疏肝、或補腎，二要清源，或化痰、或祛瘀、或解毒。動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的發生、發展是一個漫長的過程，與脂質代謝異常、氧化損傷、炎癥水平、血小板聚集、代謝綜合征等復雜病理變化有關，隨著對AS 的炎癥、免疫機制的研究及其與中醫辨證的關系的認識，越來越多的學者趨向于認為CAS的病理實質為瘀毒阻絡，臨床治療以活血解毒等立法［6］。

中國目前尚缺乏關于CAS 的大規模流行病學調查，對其易患因素、地域差異性、發病率、控制率、致殘率和死亡率等特點都缺乏詳實的數據。通過對西苑醫院2003 年1 月至2006 年1 月411 例CAS患者的原始資料進行分析的結果表明:

(1)頸總動脈和頸總動脈分叉處斑塊發生率較高，頸總動脈斑塊發生率為34．8%，頸總動脈分叉處斑塊發生率為38．3%。多數研究認為，頸動脈粥樣硬化斑塊的好發部位位于頸動脈分叉處，可能和該處血流形成漩渦、血流速緩慢有關。本課題組的研究結果與有關文獻報道有出入。衛華等［7］報道的頸總動脈斑塊發生率26%，頸總動脈分叉處斑塊發生率46．9%;劉璟潔等［8］報道的分別為29．2%和60．4%;樊麗花等［9］報道的分別是29．23%和50.77%。對于斑塊部位的發生率差異，考慮可能與以下因素相關:研究者把頸總動脈近分叉處及頸內外動脈分叉起始處是否合算為頸總動脈分叉處有關，即與如何定義CCA 分叉處有關，本研究鑒于超聲報告把三者分開，故以不同部位進行了統計;與不同超聲儀檢測的分辨率以及檢查參數不同有關［10］;不同的研究參考的文獻不同，采用的斑塊形成診斷標準不一致有關，有以IMT≥1．0 mm、≥1．2 mm、≥1.3 mm，還有的則以IMT≥1．5 mm 定義為斑塊形成。

(2)頸動脈粥樣硬化以氣虛、陰虛為主的中醫證候合計為39．1%;以各種血瘀為主的中醫證候合計為63．3%;以各種痰濁為主的中醫證候為50.1%，提示CAS 的病機為本虛標實，虛實夾雜。本虛主要為氣虛、陰虛，標實則以血瘀、痰濁為主。

(3)在頸動脈粥樣硬化超聲特點與中醫證候要素相關性分析中，發現斑塊的性質和狹窄程度都與痰濁、血瘀證高度相關，提示痰濁、血瘀作為主要病機是導致斑塊不穩定和促發血管狹窄重要因素，與有關文獻報道相一致［11］。

總之，CAS 是臨床常見病、多發病，了解其病因病機特點，可以在臨床辨證施治時考慮其主要病理特征，辨病與辨證相結合，提高中醫臨床療效。

［1］ 陳文強，黃小波，李宗信，等． 頸動脈粥樣硬化中醫證候轉化的定量分析［J］．中國老年學雜志，2010，8(30):2089-2091．

［2］ 華揚． 實用頸動脈與顱腦動脈超聲診斷學［M］． 北京:科學出版社，2002:142．

［3］ 賈琳，孫力． 彩色多普勒超聲對頸部動脈斑塊的臨床應用［J］． 中國實用醫刊，2009，36(15):153-155．

［4］ 張凡帆，龐鶴． 動脈硬化閉塞癥中醫證候要素文獻分布研究［J］． 北京中醫藥，2012，31(3):172-175．

［5］ 黃建民． 頸動脈粥樣硬化的中醫治療研究進展［J］． 廣西中醫學院學報，2010，13(3):58-60．

［6］ 田慶新，李新愛，郭慶河，等． 解毒活血方案對頸動脈粥樣硬化血流動力學影響的探討［J］．中國中西醫結合影像學雜志，2009，7(3):161-164．

［7］ 衛華，王擁軍，嚴振瀛，等． 腦血管病人頸動脈粥樣硬化的相關性研究［J］．中國全科醫學，2001，4(2):107-109．

［8］ 劉璟潔，關正，吳海琴，等．腦梗死患者頸動脈粥樣硬化的特點及其對血流動力學的影響［J］． 中國血液流變學雜志2008，18(4):497-499．

［9］ 樊麗花，李建生． 頸動脈粥樣硬化與腦梗死的相關性研究［J］． 中國中醫藥現代遠程教育，2008，6(12):1547-1548．

［10］ 夏煜，倪秀石．頸動脈粥樣硬化與腦梗死相關性的超聲研究［J］． 國際腦血管病雜志，2006，11(4):205-209．

［11］ 劉龍濤，吳敏，張文高，等．虎杖苷對頸動脈粥樣硬化斑塊穩定性的干預研究［J］． 北京中醫藥，2009，28(3):172-175．