32例急性化膿壞疽性闌尾炎診療體會

北京市房山區大安山鄉社區衛生服務中心 （102419）趙榮良

急性化膿壞疽性闌尾炎是最常見的急腹癥之一[1]，闌尾切除術是最安全有效的治療方法。我院自1997年7月～2011年11月共收治32例急性化膿壞疽性闌尾炎，均經手術治療痊愈。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例患者中，男性20例，女性12例，最大年齡71歲，最小年齡12歲，年齡＞60歲者16例。術中證實均為急性化膿壞疽性闌尾炎，糞石嵌頓10例，10例伴有并發癥，其中高血壓6例，冠心病5例，慢性支氣管炎1例，膽囊結石3例，5例患者伴有2種并發癥。

1.2 臨床特點 本組32例均有腹痛，典型轉移性右下腹痛20例，右下腹壓痛3例，右下腹壓痛反跳痛12例，滿腹壓痛反跳痛6例。體溫均＞38.5℃，惡心、嘔吐22例，

尿頻12例，腹瀉2例，里急后重感10例。

白細胞計數（17.3±3.2）×109/L，其中白細胞計數＞10.0×109/L 20例，中性粒細胞百分比率（9.1±1.1）%，其中中性粒百分比率＞70% 23例。尿常規正常。14例行B超檢查均提示闌尾炎，其中化膿壞疽性闌尾炎6例。就診時間最早在發病后9小時，最遲在發病后3天，平均2.1天。

1.3 治療方法

1.3.1 麻醉過程 確診后，做好術前準備，積極治療伴發病，糾正電解質紊亂、酸堿平衡。術前30分鐘肌內注射魯米那0.1g，東莨菪堿2mg，入手術室后建立靜脈通道，連續監測BP、HR、ECC、SpO2。取左側臥位，于T12、I1間隙行硬膜外麻醉24例；于I2、I3間隙行蛛網膜下腔麻醉8例。

1.3.2 手術過程 本組中19例行常規的麥氏切口，13例則經腹直肌切口手術，全部患者均行一期的闌尾切除術。術中切口適當增大，以防過度牽拉組織。切開腹膜時，先切一小孔，有稀薄膿汁溢出，用吸引器吸凈后再擴大切口，切口中用甲硝唑液浸泡并予以盡量吸凈后與腹膜、皮膚縫合。闌尾切除后，用甲硝唑液浸泡過的紗布拭凈腹腔內的膿汁或膿苔。腹腔有多量稀薄膿汁者置煙卷引流。縫合腹膜后，更換手套及器械，再給予甲硝唑液沖洗切口，切口用2%碘伏浸泡，為切口順利愈合創造條件[2]。術后積極鼓勵患者盡早下床，以促進早期腸蠕動的恢復，防止并發癥。

2 結果

32例均采用手術治療，放置煙卷引流者術后引流物均較少，在肛門排氣后給予拔除。全部患者均治愈。術后注意觀察腹腔引流情況及腹部體征，常規應用廣譜抗生素及抗厭氧菌類藥物，如甲硝唑。32例患者均未見腹腔膿腫發生。31例患者切口Ⅰ期愈合，1例患者切口感染，經局部換藥后痊愈。3例患者發生了麻痹性腸梗阻，經過胃腸減壓，應用抗生素，維持水電解質平衡等保守治療后痊愈。

3 討論

因闌尾獨特的解剖結構，急性化膿壞疽性闌尾炎非常多見。在鄉鎮基層社區醫療機構接診的急性闌尾炎患者，往往因為健康意識淡薄，經濟困難，得不到及早確診與治療，導致患者病情加重。尤其是老年人，闌尾動脈常有硬化，其供血減低，炎癥時血管腔很快閉塞，闌尾容易壞死，再加之多有其他并發癥，因此，要詳細詢問患者的病史，仔細體檢，借助B超及血、尿常規等輔助檢查，盡早明確診斷。一旦確診，應及時進行手術。急性化膿壞疽性闌尾炎患者，壞疽周圍腸管炎癥水腫重，組織脆弱，術者要吸盡腹腔膿性滲液，直視下操作，鈍性分離粘連的腸管，避免粗暴分離損傷腸管而致腸瘺。術中徹底切除闌尾后，根據闌尾壞疽程度和部位及盲腸炎癥水腫程度不同，采取不同的方法處理闌尾尾端。同時，切除炎癥較重的網膜組織，清除壞死物，如膿性滲液多者，則用生理鹽水加甲硝唑液等厭氧菌藥物反復沖洗腹腔、吸盡，并根據情況放置煙卷引流。合理的進行腹腔沖洗和引流可以減少術后腹脹的發生和對毒素的吸收，有利于腸蠕動的恢復。如果術中闌尾壞疽僅有少量膿性滲液，則用濕紗布將其拭凈，不必沖洗腹腔，也可以不引流。本組32例，21例行腹腔沖洗，23例行腹腔引流，配合廣譜抗生素及厭氧菌類抗生素治療，并未發現炎癥在腹腔內擴散。

總之，對治療急性化膿壞疽性闌尾炎，在術中注意無菌操作，減少污染、術中創傷失血，正確應用腹腔沖洗和引流，術前、術中、術后合理應用抗生素，可有效治愈急性化膿性壞疽性闌尾炎。