循證護理在頸椎間盤置換圍術期的應用

莫 茹

(江蘇省泰州市人民醫院骨科北十一區,江蘇泰州,225300)

隨著科技的進步,人工頸椎間盤置換手術這項技術也日益成熟,并在臨床得到廣泛應用。相對傳統的頸前路減壓植骨融合內固定術式而言,其減壓徹底,保留相鄰節段的運動功能和減緩退變的優勢表現得尤為突出[1]。本院脊柱外科施行此類手術12例,并將循證護理應用于圍術期,收到了良好的效果,現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年1月～2012年1月本科采用人工頸椎間盤置換手術治療頸椎病共12例,男7例,女5例;年齡46～75歲,平均 57.4歲;患者均有不同程度的上肢麻木、步態不穩、肌力下降等神經受壓表現,病程1～3年,經 CT、MRI檢查示C4-5椎間盤突出5例,C5-6椎間盤突出4例,C6-7椎間盤突出3例。

1.2 方法

成立循證護理小組,其中成員有護士長1名,學歷本科;主管護師1名,學歷本科;護師4名、護士4名,學歷大專。接受循證護理知識培訓,運用計算機電腦檢索、查閱文獻,尋找實證;并對論據的科學性、實用性作出評價,制訂護理計劃。這一階段是保證實施正確護理措施,提高護理質量的關鍵因素之一。

1.3 結果

術后除1例患者出現肺部感染,經治療后康復外,其余患者均康復出院。出院患者 15 d、1月、3月、6月電話回訪示臨床癥狀明顯減輕,脊髓功能恢復正常,Odom評分優9例,良3例。

2 循證護理

2.1 提出循證問題

頸椎病患者由于進行性肢體活動、感覺障礙,保守治療效果不佳,患者及家屬會產生悲觀消極的情緒反應,又由于不了解手術的過程,擔心手術費用過高,特別是經濟困難的患者會產生嚴重的焦慮情緒。患者感覺疼痛,術后生命體征改變,術后常見并發癥為聲音嘶啞、肺部感染 ,因損傷脊髓而引起神經癥狀。

2.2 護理干預

心理護理:人工頸椎間盤置換手術是一項新技術,患者對手術的方法、優勢缺乏了解,所以對手術的成功持懷疑態度;加之費用較高,患者及家屬在作出選擇時常猶豫不決。護理人員應與患者及家屬介紹此手術在國內外早已開展,是一項成熟的技術。在向患者介紹治療情況時,應與主管醫生溝通,有效避免由于告知情況的不一致引起患者焦慮[2]。

疼痛的護理:1978年北美護理診斷協會定義疼痛的概念是個體經受或敘述有嚴重不適或不舒服的感覺。而頸椎間盤置換術后疼痛可引起各種痛反應,如血壓升高、心率加快、睡眠障礙等生理反應以及焦慮、煩躁等情緒變化。本科采用如下痛尺進行疼痛評分:0分是無痛、2分是輕微痛、4分是中度痛、6分是重度痛、8分是極重度疼痛、10分是無法忍受的疼痛。4分以上給予止痛治療,如使用靜脈鎮痛泵或布桂嗪100 mg肌肉注射,由于鎮痛藥可引起血壓下降、呼吸抑制,因此在鎮痛藥治療過程中,要密切觀察生命體征的變化。尤其是術后6 h,如出現血壓下降至基礎血壓的20%時,則應關閉鎮痛泵。

術畢回病房時,頸部要頸托固定,頸托選擇要大小適宜,上緣至下頜,下緣至胸骨,并用全棉小毛巾墊于頸托內保護頸部皮膚,以防壓瘡。搬運過程中,1人站在患者床頭,用雙手伸入頸肩部,以腕部的力量平托起頸部,保持頭頸胸在同一水平,防止旋轉、扭曲。與其他搬運人員保持動作的協調、一致。術后心電監護持續監測血壓、脈搏、呼吸30 min 1次。注意切口敷料的滲血及傷口周圍有無血腫形成。觀察引流液的色、質、量,如每小時引流量>100 mL,為鮮紅色新鮮血液,則應匯報醫生處理。術后保持呼吸道的通暢,觀察呼吸頻率、節律、深度及血氧飽和度的變化,觀察有無頸部增粗、口唇發紺、面色青紫等臨床表現;以防喉頭水腫、傷口血腫壓迫氣管導致窒息;如發生以上癥狀,則立即行氣管切開,解除壓迫。術后1周床旁備氣管切開盤,負壓吸引器。因為頸椎手術后1周是水腫期,術后1～2 d為水腫形成期,術后4～5 d為水腫高峰期[3]。

術中長時間牽拉氣管、食管,及損傷喉返或喉上神經都可引起聲音嘶啞,吞咽困難,分為一過性或永久性,以一過性較為常見。為了適應術中較長時間的牽拉,術前3～5 d護理人員應向患者講解氣管推移訓練的方法、重要性,以取得患者的配合。指導患者用自己的2～4指指尖插入切口側的內臟鞘與血管神經鞘之間,將氣管、食管持續的由手術側向非手術側推移,并且一定要過正中線。1日2次,1次從10～15 min開始,逐步適應后,延長至30～60 min,以減輕術中牽拉所造成的咽喉部不適。術后給予溫涼飲食,以流質-半流質-軟食-普食過渡,進食過程中預防嗆咳而引起窒息的危險。每餐前后可給予患者銀爾通漱口液10 mL漱口,這樣既可預防口咽部細菌殘留而隨之吞咽后引起肺部感染,又能保持口腔清潔得以提升舒適度。術前指導患者做深呼吸、縮唇呼吸、咳嗽、咳痰訓練[4]。深呼吸咳痰的方法:患者用鼻腔最大限度吸氣,屏氣5 s后,用爆發力從肺底部咳出痰液。縮唇呼吸方法:用鼻腔最大限度吸氣后,嘴唇半閉像吹口哨的方法呼氣。以上訓練均可提高肺活量,預防術后肺部感染的發生。本組病例中1例術后發生肺部感染,X線攝片示右上肺濃密片狀陰影,術后體溫在38～38.5℃。痰培養為革蘭氏陰性桿菌感染,藥物敏感試驗示:氨基甙類抗生素、頭孢菌素敏感,經2聯抗生素靜脈滴注7 d、霧化吸入每天2次、翻身叩背2 h 1次等治療后得以痊愈出院。

人工頸椎間盤置換手術可能損傷脊髓和神經根,或因術中牽拉神經,術后局部水腫、血腫壓迫而引起神經癥狀[5]。因此術后觀察患者的感覺、運動、肌力并與術前對比;就顯得尤為重要[6]。如因脊髓水腫所致神經壓迫癥狀加重,可用甲潑尼龍靜脈滴注減輕水腫,促進神經功能的恢復。如是血腫壓迫所致神經癥狀加重,應立即手術清除血腫。

康復訓練:術后第1天,可搖起床頭30～40°,保持關節功能位,并行主動或被動活動,包括足背伸、跖屈活動,股四頭肌等長收縮,踢腿、抬腿運動;預防肌肉萎縮、關節僵硬。術后第2天可作拇指對指、拿筷子、系衣扣等手部的精細動作,并作握拳活動,鍛煉上肢肌力;1日3次,1次50組;術后3d引流管拔除后,可在頸托固定下下床行走,促進下肢肌力的恢復。下床前,應在床邊坐片刻,預防體位性低血壓的發生,而引起頭昏、暈厥等癥狀。適度進行頸部肌肉鍛煉,如聳肩、放松運動,1日3次,1次30組,但禁忌頸部過伸、過屈運動。

3 小 結

人工頸椎間盤置換術是一種新型手術方式,通過前路切除椎間盤后,在椎間隙植入可活動的人工椎間盤假體代替原來的椎間盤,以實現保留運動節段,減少相鄰節段出現繼發性退變的目的,其優勢在于治療頸椎病的同時保存了頸椎活動性,有效解決了傳統頸椎前路融合固定術后頸部活動受限、遠期相鄰節段退變加速的并發癥等問題[7-8]。而循證護理的開展,使護理工作有據可依,提高了護士專業素養、理論水平,從而提高護理質量及患者滿意度。

[1]Quan G M,Vital J M,Hansen S,et al.Eight-Year Clinical and Radiological Follow-Up of the Bryan Cervical Disc Arthroplasty[J].Spine,2011,36(8):639.

[2]李艷玲,杜小靜,齊 嬌.一例頸椎骨折脫位并發高位截癱患者康復期的護理[J].醫學研究與教育,2010,27(3):74.

[3]何翠環,陳曉玲,周雪梅.頸椎間盤置換術3例圍術期的護理[J].解放軍護理雜志,2006,23(4):87.

[5]梁秋發,原 林,王文軍,等.工頸椎間盤置換術后頸椎活動與穩定性的評價[J].中國臨床解放軍雜志,2005,6:664.

[5]馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學[M].北京:人民衛生出版社,2004:2286.

[6]Yang Y C,Nie L,Cheng L,et al.Clinical and radiographic reports following cervical arthroplasty:a 24-month followup[J].International Orthopaedics,2009,33:1037.

[7]張英澤,申 勇,張同慶,等.頸人工椎間盤置換術的臨床應用初步報告[J].河北醫藥,2005,27(8):563.

[8]Sasso R C,Smucker J D,Hacker R J,et al..Arti?cial Disc Versus Fusion:A Prospective,Randomized Study With 2-Year Follow-up on 99 Patients[J].Spine,2007,32(26):2933.