腹腔沖洗溫度及沖洗方式對胃腸手術術后體溫及并發癥的影響

潘 嚴

(揚州大學附屬泰興醫院手術室,江蘇泰興,225400)

體溫降低在胃腸道手術中很常見,有報道稱, 圍術期體溫過低對患者的預后影響極大[1]。本文通過胃腸道術中采用常溫和近體溫2種不同腹腔沖洗液和不同的沖洗方式,觀察對患者體溫及術后并發癥的影響,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2011年7月～2012年2月急診胃腸道手術為研究對象,共34例。術中探查:胃、十二指腸自發穿孔15例,車禍或外傷致胃腸穿孔、破裂19例。將患者隨機分為2組。對照組16例,男10例,女6例,平均年齡(59.4±11.8)歲;實驗組18例,男13例,女 5例平均年齡(61.2±8.3)歲。2組一般情況無統計學差異。

1.2 麻醉方法

使用全憑靜脈麻醉。誘導:咪達唑侖0.1 mg/kg 、異丙酚 1 mg/kg 、舒芬太尼 15 μ g、維庫溴銨1 mg/kg,靜脈注射后氣管插管,術中異丙酚、舒芬太尼和維庫溴銨泵注維持麻醉,以6～8 mL/(kg·h)乳酸林格氏液和羥乙基淀粉130/0.4(萬汶)補充血容量。縫合皮膚時停止麻醉藥物,術中常規心電監測,術后送麻醉恢復室復蘇。

1.3 方法

對照組關腹前用室溫生理鹽水沖洗碗沖洗腹腔;實驗組用FYL-YS-50L型恒溫箱(北京福意電器有限公司生產)預加熱至37℃的生理鹽水接沖洗裝置勻速沖洗腹腔。術中設定室溫23℃。

1.4 數據記錄

2組患者分別在全麻插管后10 min、腹腔沖洗前、術畢、術畢30 min時采用手提式紅外電子耳溫計(德國BRAUN,IRT4020)測量鼓膜溫度,并同時記錄手術時間、腹腔沖洗時間、沖洗液量、麻醉藥物用量、復蘇拔管時間,統計術后1h內出現寒戰、煩躁躁動情況,隨訪術后腸通氣時間,術后24、48 h時切口疼痛程度和術后其他并發癥。

1.5 統計及統計學方法

寒戰程度按Wrench分級[2]:1級為豎毛或/和外周血管收縮或/和外周青紫,但無肌顫;2級為一組肌群肌顫;3級為超過一組肌群肌顫;4級為全身肌顫。切口疼痛程度采用患者主訴疼痛視覺模擬評分(VAS,0～10分)。

2 結 果

2組患者手術一般情況見表1。手術時間和沖洗時間等比較無統計學差異(P>0.05),但實驗組所用沖洗量明顯少于對照常溫組(P<0.01)。

表1 2組患者手術一般情況比較(n, ±s)

表1 2組患者手術一般情況比較(n, ±s)

與對照組比較,＊＊P<0.01

組別 手術時間(min)沖洗時間(min)沖洗液量(mL)對照組 78.1±21.3 6.6±2.3 4281±1044實驗組 85.3±23.5 7.4±1.7 3194±788＊＊

2組患者術中麻醉藥物和用量類似,實驗組術后復蘇至氣管導管拔除時間少于對照組(P<0.05),見表2。

表2 2組手術麻醉藥物用量及復蘇時間比較( ±s)

表2 2組手術麻醉藥物用量及復蘇時間比較( ±s)

與對照組比較,＊P<0.05

組別麻醉藥物用量異丙酚(mg)舒芬太尼(μ g)維庫溴銨(mg)復蘇拔管時間(min)對照組 334.4±78.4 64.0±10.6 12.6±2.2 51.3±8.6實驗組 359.2±87.7 67.7±11.7 13.2±2.6 43.5±7.6＊

2組患者術中及術后鼓膜溫度比較見表3。腹腔沖洗前、術畢時2組體溫均呈持續下降趨勢(P<0.01),術畢30 min時2組體溫均開始回升,但仍低于術初全麻插管后,對照組術畢體溫低于實驗組(P<0.05),術畢30 min體溫恢復略慢于實驗組,但組間無統計學差異(P>0.05)。

表3 2組各時間點鼓膜溫度(℃, ±s)

表3 2組各時間點鼓膜溫度(℃, ±s)

組內與全麻插管后比較,＊＊P<0.01。

組別 全麻插管后 腹腔沖洗前 術畢 術畢30 min對照組(n=16)37.1±0.3 36.9±0.4＊＊ 36.3±0.3＊＊ 36.5±0.2＊＊實驗組(n=18)37.0±0.4 36.8±0.3＊＊ 36.5±0.4＊＊ 36.7±0.4＊＊

實驗組術后1 h寒戰發生率、煩躁躁動率、腸通氣恢復時間明顯小于對照組(P<0.01,P<0.05),2組VAS評分比較無差異(P>0.05),見表4。2組術后均未發生其他嚴重并發癥。

表4 2組術后情況比較(n, ±s)

表4 2組術后情況比較(n, ±s)

與對照組比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01

組別寒戰程度(n)1級 2級 3級 4級寒戰發生率(n,%)煩躁、躁動(n,%)腸通氣時間(h)VAS評分24 h 48 h對照組 4 3 1 1 9(56.3)7(43.8)25.1±5.2 6.3±0.5 4.3±1.2實驗組 3 1 0 0 4(22.2)＊＊ 4(22.2)＊＊ 21.8±4.1＊ 6.1±0.2 4.5±0.8

3 討 論

人體的正常體溫為36.9～37.9℃,生理狀態下可隨年齡、晝夜、性別等有所變化,但變化幅度不超過1℃。人體采用2種調節方式維持體溫相對穩定,即自主性體溫調節(如發汗、戰栗等)和行為性體溫調節(如增減衣著、活動等)。人體的自主性體溫調節中樞在下丘腦,鼓膜溫度的變化與下丘腦溫度的變化一致,故鼓膜溫度可代表腦組織溫度。

手術患者體溫常受多種因素影響,術時衣著、手術季節、手術前后轉運、術中補液輸血、手術室溫、手術部位、手術時間、麻醉方式等均對患者的體溫產生不同的影響。因患者在麻醉時行為性體溫調節功能喪失,自主性體溫調節中樞受到抑制,所以不少研究報導[3-4]手術時患者常出現體溫降低,這也在本研究中得以體現。圍術期低體溫雖然使組織器官代謝率降低,對機體生理功能有一定保護作用,但根據目前的研究結果[1,5],過低體溫對患者帶來的更多是副作用,且危害相當廣泛,如凝血功能異常、酸中毒、低血壓、心律失常、麻醉蘇醒延遲、術后寒戰煩躁、免疫力降低、傷口感染、延長住院時間等并發癥。

近年來體溫問題得到了臨床的關注,不少研究開始注重術中低體溫的防護,以期降低麻醉和手術并發癥[6-7]。本文以胃腸穿孔手術為主要研究對象,是鑒于此類腹部感染手術術畢需常規大量生理鹽水反復沖洗腹腔,清除積血、食物殘渣和胃腸液,以減少術后腹腔膿腫和切口感染等并發癥,故而發生術中體溫降低的幾率更高。有文獻表述[1],術中體溫低于36℃的發生率為50%～70%。從本組資料看,發生率小于此程度,術中體溫降低≥1.0℃者8例(其中對照組7例,實驗組1例,最高降低1.5 ℃),占 23.5%(8/34),體溫低于36℃的發生率為20.6%(7/34)。其原因可能與手術時間不長、術前病房溫度與手術室室溫相差不多有一定關系。

通過本組資料說明,在麻醉、手術方式、手術時間等相同條件下,沖洗液溫度和沖洗方式對患者體溫確有一定影響。實驗組因為沖洗方式改進,改常規手動沖洗碗大量灌洗腹腔為連續勻速沖洗,盡管沖洗劑量明顯減少,但2組術后切口愈合、感染率并無異常,說明少量多次連續沖洗效果并不遜于大量少次沖洗,依然可起到初步清潔腹腔之功效。雖然2組患者在腹腔沖洗后體溫均有所降低,但實驗組術畢時體溫降低程度明顯小于對照組,表明通過沖洗液加溫和沖洗方式改進(亦減少了沖洗量)可減少灌洗腹腔時機體熱量的散失,這也直接導致了術后體溫回升的不同和麻醉清醒期間寒戰和躁動率的差異。相比實驗組,對照組術后氣管拔管時間延長,是因為對照組術畢體溫低,機體生化代謝酶活性可能抑制度更高,肝腎功能受影響,藥物代謝相對較慢所致[8]。

從術后調查看,沖洗液加熱后勻速沖洗可以避免大量冷水短時間內對胃腸臟器的劇烈刺激,減少胃腸痙攣程度,有利于術后腸蠕動的恢復。術后通氣提早,可促進腸道血運和滲出吸收,理論上可減少術后疼痛、腸粘連及腹腔感染等并發癥的發生,但因本組樣本量不大,術后相關并發癥不多,其影響有待進一步證實。

[1]劉小穎,吳新民.圍術期低體溫[J].中華麻醉學雜志,2003,23(9):712.

[2]Wrench I J,Sing H P,Dennis A R,et al.The minimum effective doses of pethidine and doxapram in the treatment of post-anaesthetic shivering[J].Anaesthesia,1997,52(1):32.

[3]康孝榮,王保國,王恩真.全麻下核心及體表溫度的變化[J].中華麻醉學雜志,2000,20(7):399.

[4]劉 鵬,程曉冬,高 威,等.全麻下患者手術期體溫變化的研究[J].中國實用護理雜志,2004,20(2):3.

[5]陶一帆,郭向陽.圍術期低體溫及其最新研究進展[J].中國微創外科雜志,2011,11(4):312.

[6]吳美燕.腹腔鏡下膽囊切除術中2種腹腔沖洗方法的比較[J].護士進修雜志,2011,26(04):353.

[7]費 敏,諸杜明,葛圣金,等.術中輸注氨基酸對硬膜外阻滯復合全麻開胸手術患者圍術期體溫的影響[J].中華麻醉學雜志,2006,26(12):1061.

[8]溫海明,代冬梅,詹錦六,等.體溫對國產維庫溴銨體內清除過程的影響[J].中華麻醉學雜志,2003,23(3):182.