老年股骨粗隆骨折患者的圍術期護理

成菊美

(江蘇省泰州市人民醫院骨科,江蘇泰州,225300)

隨著人口老年化進程的加快,我國60歲以上老年人口已占總人口的10%[1],老年人隨著年齡的增長,健康狀況和各項生理功能逐漸下降[2],老年人意外受傷,如跌倒致傷,致老年人長期臥床而引起的一系列并發癥是危及老年人生命的一個嚴重問題。另外老年人由于常合并有其他系統的慢性疾病,增加了護理的復雜性和難度,故對老年人的護理需求應有足夠的重視。2011年1月～2011年12月本科共收治老年股骨粗隆骨折52例。本院根據老年患者的生理和心理特點,全面評估患者的健康狀況,因人而異制定詳細的圍術期護理方案,取得了較好的療效,現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組股骨粗隆間骨折患者52例。男32例,女20例,年齡60～100歲。平均80歲;自己不慎跌倒49例,他人撞傷 3例,其中50例進行了手術治療,2例行骨牽引保守治療。手術患者均采用抗旋股骨近端髓內針(PFNA)內固定治療。本組病例圍術期無患者死亡,均治愈出院。

2 護 理

2.1 術前護理

心理護理:老年人具有記憶力減退,固執偏守,以自我為中心、疑病、孤獨等心理特征[3],受傷后增加了恐懼感。針對這些特點,患者入院時,醫護人員應熱情接待,詳細介紹病區的環境,管床醫生,責任護士及相關規章制度,耐心細致地做好疾病知識的宣教,同時爭取得到社會支持系統的最大幫助,如親人的呵護,朋友的關心,使患者保持積極的心理狀態,配合醫護人員的治療護理,減輕患者的痛苦,促進康復。

術前準備:協助老年患者進行術前輔助檢查,如X線、心電圖、血常規、出凝血時間、血生化、病原4項、肺功能測定,必要時心功能檢查,及時將檢查結果告訴醫生。手術前告知患者和家屬手術前后的常見問題,如手術時間的長短,麻醉方式、家屬等待區等,說明導尿管、引流管及監護儀的使用方法,使家屬術后見到患者時不致太緊張,告知患者和家屬術后如何翻身,肢體的擺放方式及何時進行患肢的功能鍛煉,鍛煉方法等。指導患者進行深呼吸及有效咳嗽,特別是對老年吸煙患者,術前日應指導其有效排痰;指導家屬使用便盆的方法,讓患者養成床上排尿排便的習慣。術前1 d協助患者洗澡或擦浴、洗頭,剪指(趾)甲、剃胡須、洗漱完畢后更換新病員服,術前12 h禁食,4 h禁飲[4]。老年患者生理功能下降,且多合并有內科疾病,須對患者健康狀況進行認真評估,根據身體狀況補充營養及多種維生素,增強機體抵抗力,同時積極治療慢性疾病。

2.2 術后護理

病情觀察:密切觀察生命體征變化,如觀察患者有無脈搏增快、皮膚濕冷、血壓下降等低血容量性休克的表現;注意觀察切口滲血情況,引流液的顏色、量、性狀,保持引流管的通暢,做好管道標識;觀察患肢的末梢血液循環,如皮膚顏色、溫度、毛細血管的充盈情況,足背動脈的搏動,患肢腫脹情況,有無疼痛麻木感,并與健肢比較,如有異常,及時匯報醫生并協助處理。

保持正確體位:術后患肢保持外展中立位,必要時穿防旋鞋固定,防止髖關節外旋或脫位,患肢適當抬高20～25°,以促進靜脈血液回流,減輕患肢腫脹和疼痛[5]。

疼痛的護理:藥物止痛仍然是目前解除疼痛的重要措施之一[6],圍術期患者常采用自控鎮痛(PCA),來減輕患者的疼痛,雖然鎮痛泵的應用大大改善了術后疼痛,仍有部分患者術后疼痛得不到有效緩解;本院通常使用疼痛評估法對疼痛進行管理。疼痛評估主要使用數字疼痛評分法:用0～10這11個點的數字描述疼痛強度。0表示不痛,10表示無法忍受的最劇烈疼痛[7];對于交流困難的患者,如兒童(3～5歲)老年人,意識不清或不能用言語準確表達的患者,運用Wong-Baker面部表情量表,配合使用長海痛尺進行評估,根據疼痛評估結果,采用合適鎮痛措施,減輕患者術后疼痛,提高了患者的舒適度,促進患者早期進行功能康復鍛煉。

并發癥的預防及護理:①肺部感染。老年人骨折后需長期臥床,易誘發肺部感染,每日定時給予拍背進行有效叩擊,鼓勵患者進行深呼吸,有效咳嗽,必要時遵醫囑給予霧化吸入治療,每日開窗通風2次,保持病室空氣清新。②壓瘡 。向患者及家屬說明預防壓瘡的重要性,給患者臥海綿床或氣墊床,保持床單元平整干燥,無渣屑等,每2 h翻身1次,按摩受壓處皮膚,每日床上擦浴1～2次,使用便盆時動作要輕柔,避免硬拉硬塞。③深靜脈血栓形成。深靜脈血栓是發病率最高的并發癥,約40%發生于老年人[8]。術后將患肢抬高20～25°,應注意觀察患肢皮膚顏色、溫度、末梢血液循環并與對側肢體相比有無改變。護士每天測量患者雙下肢同一部位的周徑,觀察腫脹情況。麻醉作用消失后即指導患者做股四頭肌的等長收縮運動,踝泵功能鍛煉,促進血液回流;術后第1天使用空氣波壓力治療儀,每日2次,每次30 min,可起到加速靜脈血液回流速度,促進淤血排空,改善微循環的作用。同時配合使用抗凝藥物治療,可有效預防深靜脈血栓的形成。④術后認知功能障礙(POCD)。POCD是老年人手術后出現中樞神經系統并發癥,表現為精神錯亂、焦慮、人格的改變以及記憶受損。在骨科其發病率為16%～21%[9],尤其見于年齡在70歲以上的老年人。臨床表現主要為精神癥狀,通常發生于術后3 h～7 d,平均4 d。常于夜間首次發病,表現患者定向障礙,認知障礙,明顯睡眠障礙,譫妄,煩躁不安等。出現這種情況,給予患者心理疏導,取得家屬對護理工作的支持和配合,特別是夜間指導家屬多陪伴患者,加強親情護理,密切觀察患者生命體征,神志等變化。對于躁動不安者,應立即采取安全防護措施,使用護欄、約束帶等。注意安全防止墜床等意外發生。同時匯報醫生,遵醫囑給以氟哌啶醇或地西泮等藥物治療。⑤排便異常。由于患者長期臥床,腸蠕動減慢,排便習慣改變,常出現便秘,鼓勵患者多飲水,每日飲水量>2 000 mL,多食粗纖維素類食物,腹部行順時針環形按摩,經過以上處理,仍無排便者,常給予開塞露20 mL納肛或果導口服。老年患者經藥物治療后,會出現大便失禁現象,本組病例中35例出現此現象,致肛周皮膚紅腫,甚至糜爛,指導患者每次便后溫水清洗肛周皮膚,保持清潔干燥,涂抗生素軟膏或造口護膚粉,以保護肛周皮膚,促進損傷處愈合。本組病例中12例患者約1周左右自愈,其余患者經雙歧桿菌三聯活菌散口服治療,3～4 d后癥狀明顯緩解。

功能鍛煉:術后保持患肢外展中立位,麻醉作用消失后即可指導患者進行股四頭肌的等長收縮練習,術后第1天進行患肢踝泵功能鍛煉,第6天進行髖膝關節的伸展功能鍛煉,運動量由小到大,循序漸進,以患者不疲勞為宜。

出院指導:向患者及家屬說明功能鍛煉在骨科疾病恢復過程中的重要性,囑其繼續加強功能鍛煉,術后3個月內患肢不負重,扶拐行走;術后3個月后患肢可逐漸訓練負重行走,合理調節飲食,保證營養,囑其臥床期間做好并發癥的預防護理。每月來院定期復診,如有發熱、疼痛、腫脹等應及時就診。

[1]尤黎旺,吳 瑛.內科護理學[M].第 4版.北京:人民衛生出版社,2006:7.

[2]張建鳳,李志菊,王惠珍,等.社區護理干預對合肥市空巢老人生活質量的影響[J].中華護理雜志,2011,46(6):548.

[3]尤黎旺,吳 瑛.內科護理學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2006:8.

[4]宋金蘭,高小雁.實用骨科護理及技術[M].北京:科學出版社,2008:10.

[5]宋金蘭,高小雁.實用骨科護理及技術[M].北京:科學出版社,2008:330.

[6]宋金蘭,高小雁.實用骨科護理及技術[M].北京:科學出版社,2008:9.

[7]曹偉新,李樂之.外科護理學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2006:8.

[8]谷芳齡,余光米,張衛衛,等.老年髖部骨折術后并發精神障礙的預防及護理[J].護士進修雜志,2012,27(3):249.

[9]谷芳齡,余光米,張衛衛,等.老年髖部骨折術后并發癥精神障礙的預防及護理[J].護士進修雜志,2012,27(3):248.