連續性血液凈化技術在重癥醫學中的應用進展

(濰坊市益都中心醫院，山東青州 262500)

連續性血液凈化技術(CBP)，又名連續性腎臟替代治療(CRRT)，是指所有連續、緩慢清除水分和溶質的治療方式的總稱。與間歇性血液透析(HD)相比，連續性血液凈化以對流及部分吸附為主，對于中大分子物質如細胞因子、免疫復合物的清除效果較好。其應用已遠遠超出了單純治療腎臟疾病的范疇。近年來，CBP技術日趨成熟，已經擴展到各種臨床常見危重病例的急救，臨床療效評價日益肯定。而隨著重癥醫學(CCM)的發展，作為必備技術支持的CBP技術在重癥加強治療病房(ICU)中的應用也越來越廣泛［1］。

1 CBP的發展及技術優勢

1.1 CBP的發展 CBP是指緩慢、連續清除水和溶質的治療方式［2，3］。19世紀蘇格蘭化學家 Graham首先提出“透析”的概念;1912年Abel及其同事第一次對活體動物進行彌散試驗，并首次命名為人工腎;1977年Kramer等［4］提出連續性動靜脈血液濾過并應用于臨床;1980年Paganini等［5］提出緩慢持續性超濾，主要原理以對流方式清除溶質，使其功能更趨于人類腎臟;1998年Tetta等［6］研究表明連續性濾過吸附提高對細胞因子和炎性介質的清除率;近20年提出的人工肝支持系統及近期應用于臨床的分子吸附再循環系統(MARS)，更是對傳統的CBP及吸附再循環系統的綜合應用［7］。從而將血液凈化的彌散、對流和吸附理論結合起來，并完善了CBP的發展進程:HD、CRRT、CBP及多器官功能支持［8］。

1.2 CBP的技術特點

1.2.1 血液動力學穩定 CBP與傳統的HD相比，其優點是連續性治療，可緩慢、等滲地清除水和溶質，容量波動小，靜超濾明顯降低，膠體滲透壓變化程度小，基本無液體限制，能隨時調整液體平衡，從而對血流動力學影響較小，更符合生理情況，耐受性良好。尤其是大多數MODS患者病情危重，血流動力學不穩定，HD難以進行。CBP在治療過程中緩慢、等滲的超濾，根據患者病情補充膠體液等，有助于維持重要臟器灌注，從而較好的維持MODS患者血流動力學穩定［9，10］。

1.2.2 溶質清除率高，保持水電解質、酸堿平衡，穩定機體內環境 溶質的清除率是由透析流量和超濾率決定的，如假定尿素分布容積為40 L，清除率為18 ～30 mL/min，尿素清除指數將在0.5 ～1.0 d，每周7次HD才能達到超濾率1 L/h的CBP相同的溶質清除率［2］。CBP時尿素氮清除率 ＞30 L/d(20 mL/min)，而HD很難達到。CBP能更好的清除小分子物質，清除時無失衡現象，能更好的控制氮質血癥。通過超濾可安全地清除過多液體，容量控制范圍大，臨床治療不受限制，有利于重癥急性腎衰竭伴多臟器功能障礙、膿毒癥患者和心力衰竭的治療，能很好的控制氮質血癥和酸堿、電解質平衡，穩定機體內環境。

1.2.3 清除炎性介質 MODS本質是一種由內分泌介導的機體對全身系統性炎癥的適應性、雙向性代謝反應，嚴重的炎性反應和由內分泌的改變則減少能量產生、降低代謝水平，使細胞的功能減低，產生MODS。當機體處于SIRS狀態時，機體對外來打擊的反應過于強烈則出現以抗炎反應為主，表現為CARS，更使感染易感性增加，加劇了MODS。無論SIRS還是CARS均使機體炎癥反應失控及內環境穩定破壞，這可能是誘發MODS的根本原因［11～13］。CBP濾器半透膜的分子質量截流點達50×103，多數中小分子均可被濾出，包括各種炎性介質、細胞因子、活化的補體成分，β2-微球蛋白、甲狀旁腺素，多種藥物及毒物、尿素氮、肌酐、胍類等小分子溶質。高通量血液濾過(置換量＞6 L/h)時可顯著增加對炎性介質的清除作用。對腫瘤壞死因子、IL-6等炎性介質有明顯清除作用，并可改善血流動力學，降低危重患者的病死率;同時對細胞因子具有清除作用，并明顯改善重建免疫系統內穩態［3］。

1.2.4 提供充分的營養支持 大多數重癥患者吸收功能差，加之反復感染、炎癥反應等因素，一般都伴有營養不良，而傳統的HD由于技術的限制，熱卡攝入量及熱蛋比往往難以達到重癥患者要求，影響營養支持。CBP能安全和充分控制液體，而且能糾正內環境紊亂，有利于營養支持治療，保證了每日能量及各種營養物質供給，并維持正氮平衡［2］。

2 CBP在重癥醫學中的應用

2.1 腎性疾病 重癥患者發生急性腎衰竭并發以下情況時:①血流動力學不穩定;②液體負荷過重;③處于高分解代謝狀態;④腦水腫;⑤需要大量輸液，由于不能行HD，CBP為惟一選擇。慢性腎功能不全合并以下并發癥:①尿毒癥腦病;②尿毒癥心包炎;③尿毒癥性神經病變。

2.2 非腎性疾病

2.2.1 SIRS或全身性感染 SIRS或全身性感染是CBP最常見的非腎性適應證。因為CBP可以從循環中清除炎性介質，包括細胞因子、補體激活產物、花生四烯酸代謝產物等，從而抑制全身炎癥反應，同時保留機體有益的局部炎性反應。大多數炎性介質可被高通量濾過膜以對流的方式清除。炎性介質清除的另一重要機制是血濾膜對炎性介質的吸附作用。持續血液濾過可有效清除 TNF-α、IL-6、IL-8等，血液中炎性介質水平降低［14］。

2.2.2 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS) CBP除了清除炎性介質，還可通過超濾作用清除體內多余的液體，減少血管外肺水;改善肺循環和細胞損傷。同時CBP治療時低體溫，可以減少二氧化碳的產生，減少輔助換氣，從而避免換氣裝置導致的肺損傷［3，8，10］。

2.2.3 心肺體外轉流 進行心肺體外轉流后，血液稀釋、液體負荷過重，以及炎癥反應的激活，都會導致組織水腫與心肺功能不良，應用緩慢持續超濾(SCUF)或持續血液濾過(CVVH)治療，清除液體負荷與激活的炎性介質，從而減輕組織水腫，減少失血，增強左心室舒縮功能，降低血管阻力，改善氧合［2］。

2.2.4 充血性心力衰竭 對利尿劑和血管擴張劑反應很差的充血性心力衰竭患者，由于有效循環血量減少，交感系統、腎素—血管緊張素—醛固酮系統激活及血管加壓素的釋放，腎小管鈉重吸收增加，造成液體負荷過重與組織水腫，應用SCUF或CVVH可有效清除水、鈉負荷，同時有效糾正其他生理生化異常［2，8，10］。

2.2.5 重癥胰腺炎(SAP) SAP的發病機制是胰蛋白酶的活化，消化自身腺體組織，以及胰蛋白酶進入血管床，作用于各種不同的細胞，釋放血管活性物質，如5-羥色胺、組織胺、激肽酶，導致胰腺壞死、炎癥反應、血管彌漫性損傷、血管張力改變，引起心血管、肝和腎功能不全及MOF。大量研究及臨床實踐表明，CBP治療SAP臟器功能損傷改善，APACHEⅡ評分顯著降低，顯著降低病死率［8，15～17］。

2.2.6 肝功能衰竭與肝移植術后的替代治療 肝功能衰竭時，CVVH與血漿置換(PE)聯合應用是非生物型人工肝的主要治療模式［2］。近期研究表明，分子吸附再循環系統及生物型人工肝為治療該類疾病取得了令人鼓舞的結果［7］。

2.2.7 嚴重的水、電解質、酸堿失衡 主要用于以下情況:①嚴重水鈉潴留伴明顯器官水腫;②嚴重的血鈉異常(＜115 mmol/L或＞160 mmol/L);③高鉀血癥( ＞6.5 mmol/L);④嚴重酸中毒(pH ＜7.1)都有良好的治療作用。

2.2.8 擠壓綜合征與橫紋肌溶解綜合征 肌紅蛋白大量進入血液循環后會導致急性腎衰竭，可以應用CVVH或PE以對流及置換方式清除循環中的肌紅蛋白。擠壓綜合征屬于高分解代謝，CBP治療時應早期、充分、加強營養、糾正液體平衡紊亂，堿化尿液非常重要［8］。

2.2.9 藥物和毒物中毒 當常規治療不能緩解毒性作用或伴有嚴重肝腎損害及MODS時，應不失時機的選擇相應的CBP技術，如CVVH、PE等，通過CBP清除有毒物質、替代臟器功能，為進一步治療提供機會［18］。

2.2.10 其他 如乳酸酸中毒、腫瘤溶解綜合征、藥物過量、腹腔高壓和腹腔室綜合征、高熱等，亦可通過選擇不同的CBP治療模式治療。

3 展望

實際上，無論肝衰竭、腎衰竭，以及MOF的毒性物質大同小異，不管CBP的初衷旨在治療何種臟器衰竭，都可以同時清除致衰物質，即在治療某一臟器衰竭時，其他臟器也得到治療。臨床醫學的發展，新技術的不斷出現，如MARS系統、體外模肺已成功與CBP連接，在治療ARDS等重癥方面有相得益彰的作用。在CBP基礎上的多器官支持技術，已成為各種原因導致器官功能衰竭的重要輔助手段，也有作者主張將這些設備和技術統稱為“多臟器功能支持系統”或“體外生命支持系統”［8］。

CBP的發展使技術越來越成熟，優勢越來越明顯，治療效果肯定。但也存在以下不足:①需要連續抗凝;②間斷治療會降低療效;③有可能丟失有益物質，如抗炎性介質、維生素、氨基酸等;④對機體臟器的潛在影響;⑤對個體化治療方案，難以建立某種標準化應用指南;⑥尚無證據表明CBP可以改善預后;⑦可以出現某些并發癥及自身缺陷，如低蛋白、出血、過敏、空氣栓塞等。有待進一步發展和完善。

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