微創手術治療胸椎結核60例療效分析

(山東省胸科醫院，濟南 250013)

近年來，結核發病率在全球范圍內呈上升趨勢。脊柱是肺外結核發生的常見部位，居全身骨關節結核的首位，占50%左右［1］;胸椎結核在脊柱結核中又占有很大比例。脊柱結核外科治療的主要方法是在病灶清除、植骨融合的基礎上聯合應用內固定技術。2006年1月～2011年1月，我們采用腋下小切口技術對60例胸椎結核患者行手術治療，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組60例胸椎結核患者，男24例，女36例;年齡11～58歲。患者均有不同程度的午后低熱、盜汗、消瘦等結核中毒癥狀，部分伴胸背部疼痛，術前三維CT顯示胸椎不同程度蟲蝕樣骨質破壞，椎間隙變窄，病變侵犯1個椎體6例、2個椎體36例、3個椎體12例、4個椎體6例，合并結核球10例、膿腫破潰入胸6例、局限性膿胸8例、神經功能受損及不完全截癱2例;脊髓損傷分級(Frankel分級):A級(損傷平面以下深淺感覺完全消失，肌肉運動功能完全消失)2例、B級(損傷平面以下運動功能完全消失，僅存某些包括骶區感覺)2例、C級(損傷平面以下僅有某些肌肉運動功能，無有用功能存在)8例、D級(損傷平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走)12例、E級(深淺感覺、肌肉運動及大小便功能良好)36例。

1.2 治療方法 術前常規行血常規、血沉、X線、三維CT及MRI檢查，分析病變范圍、膿腫大小、結核活動程度，確定手術方式、范圍及內固定方法。術前行常規四聯(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)加奎諾酮類抗生素強化抗結核治療3周以上，血沉降至40 mm/h以下，無明顯結核中毒癥狀，其中7例膿腫較大，血沉和血常規持續升高，2例截癱患者需緊急手術治療(術前糾正營養不良及對癥治療)。手術均采用氣管插管全麻，根據術前影像學所示的椎體破壞和死骨位置、膿腫范圍、相鄰臟器是否有粘連選擇手術入路。腋中、后線之間取弓背向后的淺弧形切口，上端起至腋后線第3肋，下端止于腋中線第6肋間，長12～14 cm。切開皮膚、皮下組織，于背闊肌前緣切開背闊肌筋膜，鈍性游離背闊肌深面，充分暴露前鋸肌，于進胸肋間隙的相應部位切斷、結扎胸外側動靜脈，沿前鋸肌肌纖維方向切開肌筋膜，鈍性分離肌纖維至肩胛骨外緣，暴露相應肋間隙，切斷肋間肌進胸腔，置中號開胸器撐開，邊撐邊切斷肋間肌，再用一中號開胸器，前后方向撐開固有胸壁外組織，暴露T3～T11的結核病灶;切開膿腫，徹底清除膿液、結核肉芽腫組織、死骨送病理檢查，并取膿液作結核菌培養和藥敏試驗，絲線結扎肋間血管，刮除病變椎體至正常骨質，清除病變椎間盤，對伴有截癱的患者行椎管側前方減壓，解除脊髓壓迫，同時清除對側椎旁膿腫。病灶清除徹底后于上、下正常椎體間植肋骨支撐，安裝威高椎體側前方釘棒內固定系統12例，于缺損區兩端撐開椎體，矯正后凸畸形。關胸時取前、中、后3點，用雙10號絲線繞上、下肋骨縫合3針，關閉胸腔，逐層縫合固有胸壁外層組織，放置下引流管。保持胸腔下引流管通暢，術后3～5 d，每日引流量＜100 mL時拔除引流管;截癱患者早期行脫水和營養神經治療。常規應用抗結核治療，其間根據藥敏結果調整化療方案，可加用廣譜抗生素治療混合感染。術后抗結核化療持續12～18個月，其間繼續支持對癥治療，定期復查肝腎功和血常規，每3個月復查病變部位X線片，觀察植骨融合情況。術后1個月可佩戴支具下床活動。

2 結果

術中無脊髓、大血管、支氣管、食管、交感神經等損傷。術后局部疼痛癥狀緩解，下肢感覺、肌力不同程度恢復。手術切口均一期愈合，無竇道形成。隨訪1～3 a，隨訪期間無內固定松動及移位等并發癥，1例截癱患者合并腰椎結核，術前雙下肢感覺消失、肌力0級，行胸椎聯合腰椎結核病灶清除術后2周肌力1級，術后5個月肌力恢復正常。1例截癱患者術前雙下肢肌力為0級，術后1個月為3級，術后6個月正常。植骨兩端術后8周內未發生下沉，椎間高度無明顯丟失。術后8個月達骨性融合，未出現骨不連及假關節形成。

3 討論

脊柱結核的早期診斷、早期治療至關重要，但能否進行外科治療及治療時機的選擇，除與病情輕重有關外，還與患者機體的一般狀況和合并癥存在情況密切相關。圍手術期應注意:①合理化療:術前、術后正規化療，體溫正常，無結核中毒癥狀，血沉控制在40 mm/h以下，血沉≥40 mm/h的胸椎結核患者不提倡手術治療，血沉≥80 mm/h曾是脊柱結核手術的禁區［2］。②病灶清除徹底，減壓充分:徹底的病灶清除是術后避免結核病灶復發的關鍵，減壓充分是術后神經功能恢復的保證。徹底清除病灶還應清除病灶周圍血運較差的硬化骨。病灶局部可行雙氧水和甲硝唑反復沖洗，有利于抑制創面結核菌的生長和止血。③保持脊柱穩定性:多數學者認為術中應盡可能保留正常骨質以增加脊柱穩定性，減少對脊柱血運的破壞，可采取側前方釘棒或釘板系統固定［3］。④胸椎結核術前應臥硬板床，防止后凸畸形和神經受壓癥狀出現或加重，如出現神經癥狀進行性加重應立即手術。⑤全身其它結核:胸椎結核有時合并肺結核、腸結核、腎結核、結核性腦膜炎等其它部位結核，應同時處理多器官結核，延長抗結核時間，防止結核復發和復燃。另外，脊髓本身結核有時是術后病情加重的原因。

后外側切口是胸椎結核前路手術最常見的切口，雖可獲得滿意的手術野顯露，但切口對胸壁肌肉、神經、血管等軟組織損傷大。我們根據胸壁的解剖特點設計了腋下弧型剖胸切口，在此區域剖胸，固有胸壁外的軟組織結構層次最少，組織損傷最輕，不切斷肌肉組織，出血少。采用兩個開胸器交叉撐開，雙腔氣管插管，術側肺充分萎陷，術野暴露良好，完全符合剖胸切口所要求的條件［4］。其優點:①最小限度的損傷。對神經、肌肉、血管損傷小，出血少，開關胸時間短。②切口短，不切斷固有胸壁外肌肉層，不影響患側上肢功能;③手術瘢痕小，手臂自然下垂的情況下隱蔽良好，無標準切口術后由于肌肉對合不良導致的局部肌肉畸形，青年女性易接受;④術后創口疼痛輕，利于患者自行排痰，機體恢復快，尤其對于高齡、心肺功能差的患者有重要意義。單純前路手術是可行的，未必需要聯合后路手術增加穩定性［5］。據報道自體肋骨融合時間優于凍干骨植骨［6］，且取材方便，實用性強，單節段融合率優于多節段融合。內固定的選擇要充分考慮病變椎體的破壞程度、范圍、患者的經濟條件及對治療和康復的要求等因素。如經濟條件允許，前路應盡量避免使用單釘棒固定，因為其固定節段過少，穩定性不足。前路釘板或雙釘棒系統等可以提供較好的穩定性［7，8］。但腋下小切口顯露視野較后外側相對狹小，操作空間受限，對外科醫生技術要求相對較高。必須有良好的解剖知識及嫻熟的手術技巧和較強的應變能力。

總之，腋下小切口技術行胸椎結核前路病灶清除植骨融合內固定術療效滿意，簡便易行，創傷小，能滿足手術要求，同時兼顧美觀，值得臨床借鑒。

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