手助腹腔鏡下脾切除術聯合射頻消融治療肝癌療效觀察

樂 羿，張紹庚，齊瑞兆，劉 佳，唐 榮，劉 虎，余靈祥，肖朝輝，張紹庚，張培瑞，李志偉

(1安徽醫科大學，合肥 230032;2中國人民解放軍第302醫院;3福建醫科大學)

近年來，隨著微創外科的發展，腹腔鏡技術已廣泛運用于腹部外科，但完全腹腔鏡下完成手術操作仍有一定的困難和風險，然而手助腹腔鏡技術使得許多復雜腹部手術得以順利完成［1，2］。同時射頻消融也是一種針對腫瘤局部治療的微創介入性技術，國內外已廣泛開展［3］。經過新技術的開展，射頻消融應用途徑及方法也隨之多樣化。2010年1月～2011年12月我們對21例肝腫瘤患者行手助腹腔鏡下脾切除術聯合肝腫瘤射頻消融術，近期療效較好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例肝癌患者，男16例，女5例;年齡42～65歲，平均52歲。經 B超、CT或MRI檢查發現總瘤體數32個，其中1個病灶12例，2個病灶7例，3個病灶2例;位于肝Ⅳ段4個，Ⅴ段4個，Ⅵ段6個，Ⅶ段3個，Ⅷ段4個。均有不同程度的肝硬化、門脈高壓及脾大、脾亢癥狀，其中合并膽囊結石2例，糖尿病3例。肝功能Child分級:A級9例，B級12。甲胎蛋白(AFP)陽性(＞20 mg/L)17例，病理檢查明確診斷。

1.2 手術方法 按腹腔鏡手術的術前常規準備，氣管插管全身麻醉。根據病變位置情況選擇適當的手助切口(通常6～8 cm)，于非氣腹狀態下行切開分離操作，將左手伸入腹腔，在左手的輔助下于適當位置放置10 mm Trocar建立觀察孔。于切口處放置手助裝置Hand-port并充氣與腹壁牢牢固定，將左手戴入袖套并伸入腹腔，同時建立CO2氣腹，維持氣壓在10～15 mmHg，腹腔鏡觀察腹腔內情況，根據情況在適當位置再放置12 mm穿刺套管進行主操作，具體操作過程詳見文獻報道［4，5］。完成手助腹腔鏡下脾切除術后，利用腹腔鏡及術中超聲檢查結果，根據腫瘤位置、大小、數目，選擇經皮或將射頻治療針放入腹腔內直接穿刺進針。腫瘤較深時，可行手助腹腔鏡下肝周韌帶分離，并進行牽引，選擇最佳位置進針，本著“離腫瘤最近，消融最完全”的原則，可行多位點、多角度RFA治療。合并膽囊結石或腫瘤位于膽囊周圍者術后同時行膽囊切除。因大部分患者有肝硬化合并凝血功能障礙，于穿刺點行針道燒灼并電凝止血。

2 結果

21例均順利完成手術。平均手術時間186 min，平均總出血量 198.5 mL，術后平均住院 11.4 d。行賁門周圍血管離斷術19例。術中5例發現腫瘤臨近膽囊和膽囊結石明顯，行膽囊切除術。術中超聲發現新病灶2個。術后復查超聲提示病灶周圍組織呈現0.5～1.5 cm的壞死凝固帶。術后均可早期下床活動，其中4例出現腹水，15例出現發熱，術后4 d未再升高，4例午后出現39～39.5℃高熱，于術后10 d恢復正常。18例出現膽紅素及轉氨酶一過性升高，術后1周均下降明顯或恢復正常。2例術后出現血紅蛋白尿，均于第2天消失。本組患者術中及術后均未發生大出血、膽漏、膈肌損傷、胃腸道器官損傷、肝腎功能衰竭等嚴重并發癥。17例術前AFP陽性患者術后降至正常。腹部彩超提示RFA治療后病灶呈現低回聲區，且不均勻，門脈提示有血栓形成。增強CT提示治療區呈現低密度影，無明顯強化，延時期亦未見填充。術后隨訪1月均未見明顯復發，其中3例仍有少量腹水。2例于術后3個月出現復發及新發，因肝硬化嚴重，予經導管肝動脈化療栓塞(TACE)或經皮RFA治療，控制良好。

3 討論

對于原發性肝癌，目前主要以手術切除為主，但對于伴有肝炎、肝硬化者手術風險大，切除率低［6］。尤其目前大部分肝癌患者有肝炎肝硬化基礎，肝功儲備明顯不足，凝血功能障礙、門脈高壓等并發癥，近期死亡率高。開腹聯合肝脾切除創傷大，出血較多，術后恢復慢，預后差，易出現肝功能衰竭等并發癥。近年來腹腔鏡外科技術不斷發展，隨著手術技巧及器械的改進，使腹腔鏡手術由單一器官切除向多個器官聯合切除發展。對于合并有肝硬化、食管胃底靜脈曲張等患者，完全腹腔鏡下脾切除及門奇靜脈斷流術，其手術時間長，操作復雜繁瑣，對外科醫生要求較高，術中不易止血。其適應證嚴格［7，8］，使其應用有一定的局限性。開腹下脾切斷流術，手術切口較大，創傷大，術后恢復慢，易嚴重破壞腹壁側枝循環，門脈壓力升高，造成腹水、靜脈曲張加重等并發癥。手助腹腔鏡下行脾切斷流術，易于取出標本，縮短手術時間，一定程度上減少創傷和術中風險，術后恢復較快。相對完全腹腔鏡，手助腹腔鏡有著短期的觸覺反饋，易于牽展組織或器官，良好的暴露手術視野，對于既往有手術史或腹腔有粘連的患者，手助腹腔鏡亦可安全、簡捷的進行操作，且便于中轉開腹［5］。

借助腹腔鏡下行脾切斷流術即可降低出血風險，同時又行RFA治療不可切除的肝癌。相對于經皮及完全腹腔鏡，手助腹腔鏡下RFA可通過腹腔內的手調整進針或肝臟位置及角度，亦可將穿刺針同開腹RFA一樣放入腹腔內進行穿刺，使之能更準確無誤消融腫瘤，且可減少腹壁及其周圍組織器官損傷及針道擴播轉移;而且可用術中超聲直接置于肝臟上，不受腹壁及胃腸氣體的影像，能更好、更清晰發現術前未發現的腫瘤。手助腹腔鏡具有操作簡便，可直視下觀察表淺腫瘤，亦可觸摸感知肝深部的腫瘤，從而選擇最佳的位點穿刺。對于周圍有大血管經過的腫瘤，亦可良好的、簡捷的阻斷肝門，使腫瘤盡可能消融完全。當然，手助腹腔鏡下脾切除聯合肝癌RFA治療同樣有著不容忽視的缺點［9］，可造成腫瘤燒灼不完全、肝膿腫、膽道血管損傷、胰腺損傷、血栓加重等并發癥，因此須嚴格把握好適應證。

綜上所述，我們認為肝癌合并有肝硬化、脾大等疾病的患者，手助腹腔鏡下脾切除聯合肝癌RFA較其他手術方法在一定程度上體現了微創外科的特點及優勢。對于本組手術的遠期療效，因治療后時間短、患者要求嚴格、病例少，無法與其他治療方式進行對比分析，仍有待于進一步的觀察研究及證實。

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［4］張紹庚，陳永標，魏偉明，等.手助腹腔鏡改良Sugiura手術治療門靜脈高壓癥的探討［J］.中華普通外科雜志，2006，21(5):321-323.

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［8］Sotiropoulos GC，Lang H，Frilling A，et al.Resectability of hepatocellular carcinoma:evaluation of 333 consecutive cases at a single hepatobiliary specialty center and systematic review of the literature［J］.Hepatogastroenterology，2006，53(69):322-329.

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［7］陳云峰.腹腔鏡下脾切除術臨床應用分析［J］.安徽醫學，2010，31(11):1332-1333.

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