MSCT術前預測直腸癌系膜浸潤程度的價值

宮佳寧，馮國全，徐 娜，雷 振

(1大連醫科大學研究生學院，遼寧大連 116044;2遼寧醫學院附屬第一醫院)

直腸癌是發生于乙狀結腸直腸交界處至齒狀線之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤［1］。全直腸系膜切除術(TME)及新輔助放化療是治療直腸癌主要方法［2，3］，術前評估為確定治療方法的關鍵性前提條件。目前用于直腸癌術前分期的影像學檢查方法主要包括直腸腔內超聲、MSCT、MRI、PET等，相比之下MSCT檢查速度快，無明顯禁忌證，技術成熟。2009年7月～2010年12月，我們采用直腸內充氣法對直腸癌患者行術前MSCT增強掃描，現探討其評價直腸癌直腸系膜浸潤程度的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經手術病理證實的直腸癌患者98例，其中男66例，女性32例，年齡50～82歲，年齡(65±14.5)歲。術前均未行任何治療。納入標準:臨床資料完整，纖維結腸鏡確診為中低位直腸腺癌，術前應用MSCT直腸內充氣檢查獲得良好圖像，均行手術并具有術后病理結果;排除標準:碘對比劑過敏;直腸嚴重狹窄、不能充氣者;肛門括約肌麻痹;充氣不良或有其他部位病變引起嚴重偽影影響診斷;手術病理資料缺乏。

1.2 MSCT檢查 檢查前1周未行消化道造影檢查，檢查前1 d少渣飲食，前1 d晚餐流質飲食。在檢查前30～60 min清潔灌腸。灌腸后飲清水500～1000 mL保持膀胱充盈。檢查前對患者進行呼吸訓練，以減少呼吸運動產生的偽影。患者右側臥位于MSCT檢查床上，雙手上舉，以免骨骼形成偽影。檢查前采用一次性腸道清洗器和手動橡膠充氣筒自制充氣管，管頭沾取醫用石蠟油，經肛門插管深約10 cm左右，向腸內注入氣體，注入氣體量以患者耐受上限、不排氣為止，充氣完畢后留置充氣管并夾閉。患者仰臥位進行CT掃描，經定位像評價充氣程度，平掃結束后同樣評價充氣程度，如氣體排出，于平掃與增強掃描間隔期內適當補充氣體，檢查結束拔出充氣管。對于低位腫瘤同時置入自制的帶氣囊的充氣管，給予局部充氣，保證直腸的適度擴張狀態。采用Simens definition AS+128層螺旋CT首先行常規CT軸位平掃進行腫瘤定位，高壓注射器經靜脈留置針連接左肘正中靜脈注入碘對比劑行動態增強掃描，范圍自骶髂關節上方1 cm至肛緣下方3 cm左右，保證直腸全范圍連續掃描。MSCT掃描后將所有數據進行1 mm重建，重建后通過局域網傳送到Siemens Syngo 2009B工作站。利用結直腸軟件進行數據后處理，獲得MPR和CPR圖像。圖像處理完成后由腹部影像診斷組的兩位位副主任醫師以上職稱的放射診斷醫生進行影像學診斷，如意見不一致時啟用第三位醫師進行診斷。手術結束后由2位手術實施者結合術中所見和病理結果進行臨床分期結果診斷。參照康江河的判斷方法［4］制定診斷標準:以腫瘤在直腸系膜內浸潤最大層面為測量平面，測量直腸系膜厚度和腫瘤在直腸系膜的浸潤深度。計算出直腸癌直腸系膜浸潤程度(腫瘤浸潤深度/直腸系膜厚度)，＜1/3為Ⅰ度，1/3～2/3為Ⅱ度，＞2/3為Ⅲ度。

1.3 統計學方法 采用SPSS17.0軟件行統計學處理，術前對直腸周圍系膜的侵犯參數與臨床手術及病理結果的對比均采用一致性檢驗Kappa分析，K值＜0.40為一致性差，0.4～0.75為中高度一致，＞0.75為一致性極佳。檢驗水準a=0.05。

2 結果

98例患者均順利完成充氣造影MSCT掃描，取得良好的軸位像，并應用薄層重建數據進行后處理重建。MSCT預測直腸癌術前直腸系膜浸潤程度總準確率為94.90%(93/98)，其中Ⅰ度腸系膜浸潤的準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為 96.97%、96.97%、98.46%、96.97%、98.46%，Ⅱ 度 為 81.82%、75.00%、97.67%、81.82%、96.55%，Ⅲ 度 為 96.30%、98.11%、95.56%、96.30%、97.73%。各 MSCT 分度與病理浸潤分度結果比較，Kappa值分別為 0.95、0.75、0.94(P均 ＜0.01)，有較好的一致性。

3 討論

目前直腸癌治療方法以根治性手術為主。術前除明確病變性質、部位和大小外，還應明確病變的浸潤深度、病變與周圍臟器的關系以及有無淋巴結轉移等情況［5］。70% ～80%直腸癌為中低位直腸癌，術后局部復發率相對較高，直腸系膜浸潤、直腸系膜切除不足是引起中低位直腸癌術后局部復發的主要原因［6，7］。而現行的TNM分期未能反映腫瘤在直腸系膜內浸潤這一重要的預后因素。Heald等提出TME的概念，認為即使在沒有淋巴轉移的情況下，直腸系膜內腫瘤已有播散。本研究顯示約70.41%的直腸癌存在直腸周圍的局部病變，包括直腸系膜直接浸潤和直腸系膜淋巴結轉移。Masayoshi等［8］對直腸癌直腸系膜浸潤進行觀察分析，發現腫瘤浸潤深度＜6 mm和＞6 mm者術后局部復發率不同。對于直腸癌浸潤直腸系膜的研究，以往局限于MRI，而采用CT對直腸系膜腫瘤浸潤程度的研究較少。以往臨床常采用腫瘤最大厚度和腸系膜平均厚度比值評估浸潤程度。但直腸周圍不同方位腸系膜厚度不同，如腫瘤向外侵犯的最厚處為腸系膜較薄處，則采用腸系膜平均厚度評估浸潤程度會出現偏差。不同位置腸系膜厚度不同，但腸系膜外同樣為器官或組織，腫瘤突破較薄腸系膜侵犯腸外器官所經歷時間可能會較短，腫瘤的分期也更高直腸充氣MSCT檢查可基本消除常規直腸掃描腸腔擴張程度欠佳或直腸內容物所引起的各種影響因素，提高診斷的正確率。檢查前準備是該項檢查的關鍵步驟。

相對于其他對比劑，空氣是一種理想的腔內對比劑，不僅檢查時的操作過程簡單易行，且患者耐受性較強，患者配合檢查，可保證成像的質量。結合MSCT薄層容積掃描數據和較高的時間分辨力又保證可以得到極佳的直腸腫瘤本身及直腸系膜圖像，能夠為影像醫師的診斷提供清晰圖像，極大地提高對直腸癌的判斷及評估腸系膜浸潤程度。本研究采用充氣法 MSCT檢查，平掃、動脈期靜脈期經過MPR、CPR重建之后，結合窗寬窗位的調節，具有分辨直腸系膜的能力，可以多角度、直觀的顯示腸系膜的形態。直腸在適度擴張狀態下，直腸系膜與腸壁和盆壁形成清晰的對比，增強掃描后腫瘤表現為強化的高密度，與低密度的系膜脂肪容易區分，通過測量腫瘤最大層面突入直腸系膜的厚度可預測直腸系膜浸潤程度。本研究MSCT檢查對預測直腸系膜浸潤程度的總準確率為91.82%(90/98)，靈敏度、特異度、陽性預測值及陰性預測值都較其他研究略高，原因為本研究采用直腸癌侵犯腸壁外最大厚徑層面測量腫瘤突入腸系膜的厚度與同一層面腸系膜厚度來計算浸潤腸系膜的程度。直腸充氣后MSCT掃描經MPR和CPR后處理重建技術可以提供各個角度的清晰平面圖像，直觀顯示腸周系膜的形態、密度，為臨床醫師提供比較準確的信息，這對于指導TME手術方案的制定意義重大。本研究結果顯示，直腸系膜浸潤程度評估準確率為94.90%，高于其他文獻報道。

綜上所述，直腸充氣法MSCT成像可以較好的反映出直腸癌對直腸周圍系膜的浸潤程度等生物學信息，可以成為直腸癌術前分期的重要無創性診斷方法，可為臨床治療方案的制定提供指導。但由于患者個體情況不同，仍難免產生腸腔擴張不良等情況，對于充氣效果較差患者和＜5 mm淋巴結轉移的判定尚有一定的局限性

［1］吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，2004:499-500.

［2］Sauer R，Becker H，Hohenberger W，et al.Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer［J］.N Engl J Med，2004，351(17):1731-1740.

［3］Hospers GA，Punt CJ，Tesselaar ME，et al.Preoperative chemoradiotherapy with capecitabine and oxaliplatin in locally advanced rectal cancer.A phase I-II multic-enter study of the Dutch Colorectal Cancer Group［J］.Ann Surg Oncol，2007，14(10):2773-2779.

［4］康江河，康青山，段小銀，等.大腸癌的螺旋CT診斷和分期［J］.中國 CT 和 MRI雜志，2005，3(1):47-50.

［5］Pusztaszeri M，Matter M，Kuonen A，et al.Nodal staging in colorectal cancer:should distant lymph nodes be recovered in surgical specimens［J］.Hum pathol，2009，40(4):552-557.

［6］翟鳴春，靳二虎，馬大慶.CT與MRI在直腸癌診斷及術前分期中的價值［J］.國際醫學放射學雜志，2008，731(5):326-328.

［7］Niekel MC，Bipat S，Stoker J.Diagnostic imaging of colorectal liver metastases with CT，MR imaging，FDG PET，and/or FDG PET/CT:a meta analysis of prospective studies including patients who have not previously undergone treatment［J］.Radiology，2010，257(3):674-684.

［8］Miyoshi M，Ueno H，Hashiquchi Y，et al.Extent of mesorectal tumor invasion as a prognostic factor after curative surgery for T3 rectal cancer patients［J］.Ann Surg，2006，243(4):492-498.