PFNA微創治療老年股骨轉子間骨折27例臨床分析

楊國進 錢忠升 劉玉林 陳為民 王國喜

股骨轉子間骨折是老年人易發的一種骨折，隨著社會人口老齡化日趨明顯，其發病率也明顯增高。因保守治療患者生活質量差，并發癥多，病死率高，近年來對無絕對手術禁忌證的老年患者常采用手術治療。我院自2008年10月至2011年6月應用股骨近端抗旋髓內釘(PFNA)微創治療27例老年股骨轉子間骨折，取得滿意的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例，男13例，女14例;年齡65～89歲，平均(71±5.4)歲。骨折類型采用AO分型［1］，A1型2例，A2.1型5例，A2.2型4例，A2.3型13例，A3型3例，其中合并高血壓23例，冠心病19例，糖尿病12例，慢性支氣管炎及慢性阻塞性肺疾病16例，腦卒中后遺癥3例。從髖部X線片判斷每個患者均有不同程度的骨質疏松癥。入院后行患肢皮牽引或骨牽引。合并內科疾病者，請內科相關科室會診，并對心、肺、肝、腎功能進行評估，做好圍手術期處理?；颊呔趥?～7 d行手術治療。

1.2 手術方法 本組均經麻醉科會診，23例選擇腰硬聯合麻醉，4例選擇氣管插管全身麻醉?；颊哐雠P于牽引手術床，以厚約5～8 cm的薄布料墊高患髖，在C臂機監視下，調整患肢內收、外展、內外旋等角度進行閉合復位。復位滿意后，常規消毒、鋪巾，于患側股骨大轉子上方約4～5 cm處，根據患者體形胖瘦縱形切開約3～5 cm，C臂機透視確定大粗隆頂點中央為進針點，將導針沿股骨干方向打入大粗隆松質內，空心鉆開口器開口后，把導針插入股骨髓腔(一般不需要擴髓)并透視確認。選擇合適直徑的PFNA主釘由導針導引插入髓腔，拔出導針，調整瞄準器的前傾角約15°，在C臂機監視下置入螺旋刀片的螺紋導針，使導針在正位片下位于股骨頭的中下1/3處，側位片在股骨頭頸正中，測量所需螺旋刀片的長度，選擇相應的螺旋刀片輕輕捶擊至限深處，鎖定螺旋刀片。瞄準器導引下鉆孔擰入PFNA遠端固定螺釘，近端擰入主釘尾帽。C臂機透視確定骨折復位、PFNA位置良好，逐層縫合切口。必要時放置皮片或引流管。

1.3 術后處理 術后應用抗生素預防感染、低分子量肝素鈉預防深靜脈血栓及處理相關內科基礎疾病，常規進行拍背、咳嗽鍛煉預防肺部感染，勤翻身預防褥瘡。術后第1～2天進行下肢肌肉等長收縮鍛煉，根據傷口疼痛情況行雙下肢被動活動鍛煉。第3～5天患者主動逐漸進行伸屈踝、膝、髖功能鍛煉。2～4周后患肢不負重扶雙拐下地活動，8～12周開始部分負重，12周后根據X線復查所示骨折部位的骨痂生長情況而定是否完全負重。

2 結果

手術時間約45～82 min，平均(57±8.9)min，術中出血量 60 ～ 280 ml，平均(150±56.5)ml。術后2例并發肺部感染、3例并發心衰、1例并發尿路感染，經積極治療處理后，均康復出院。所有患者術后隨訪6～36月，平均15月。術后6～8周，復查X線顯示有骨痂形成，術后9～17周，復查X線示骨折基本愈合。未發現螺旋刀片切割、退出，無髖內翻、患肢短縮、骨不連、股骨頭壞死等。根據Harris髖關節功能評分［2］:優17例，良8例，中2例，優良率為92.6%。

3 討論

3.1 老年股骨轉子間骨折特點 股骨轉子間骨折多發生于老年人，現多主張對有條件的患者盡早手術治療，以獲得穩定的復位，牢固的內固定，使患者早日恢復功能。但患者年齡大、體質差、合并內科疾病多，因此手術風險相對增大，要求手術的創傷盡可能小、術中出血盡量少、術后患者活動盡量早［3］。老年股骨轉子間骨折的根本原因是骨質疏松，骨質量的減低和骨強度的下降，這些因素可使內固定與骨的鉚合力降低，這是內固定失效而引起手術失敗的主要原因之一。而股骨近端的解剖和生物力學特點要求內固定必須有抗內翻與防近端骨折塊旋轉的2種功能［4］。

3.2 老年股骨粗隆間骨折的手術治療選擇 目前，常用的治療老年股骨粗隆間骨折手術可分為髓外和髓內固定2種。髓外固定以動力髖螺釘(DHS)［5］為代表，髓內固定以Gamma釘、股骨近端髓內釘(PFN)及PFNA為代表。DHS在PFN應用之前是治療股骨粗隆間骨折最常用的內固定系統之一，應用時需要切開手術，創傷較大。另外，DHS不能通過股骨矩傳遞壓縮應力，易出現螺釘折彎，雖有動靜力加壓作用且結構牢固，但抗旋轉作用差［6］。Gamma釘比 DHS能承擔大部分股骨近端尤其經股骨矩的載荷，有利于骨折早期愈合。但研究發現，作為髓內釘固定系統之一的Gamma釘，由于其較高的術中、術后并發癥而使人們對其產生疑慮。PFN是Gamma釘技術的改進，保存了Gamma釘髓內固定的優點，股骨頸內應用雙釘承載，平均力臂較 Gamma釘減小，抗拉及抗壓能力也有提高。此外遠端交鎖孔與主釘遠端距離較長，可減少股骨干應力集中，大大降低了并發癥的發生。但是PFN系統在股骨頸內要正確植入2枚螺釘具有一定的手術操作難度，術中可能因復位丟失而反復調整螺釘的位置，延長手術時間，創傷相對較大，不適于老年患者;而且植入PFN髖螺釘時，骨質破壞較多，螺釘固定的穩定性差，抗切割能力差，對于骨質疏松患者有較大的并發癥風險。PFNA是AO組織在PFN系統治療優勢基礎上進一步研制而成，針對老年股骨轉子間骨折的治療有更明顯的優勢:(1)PFNA系統微創設計的理念，結合精準的定位裝置，減少了操作步驟，縮短手術時間，從而降低手術創傷，減少術后并發癥。(2)PFNA螺旋刀片抗滑退和防切割的設計理念，對伴有骨質疏松的患者來說更有優勢。(3)PFNA較PFN來說，盡可能長的尖端及可屈性凹槽設計，使插入更方便，避免了鎖釘遠端的應力集中，減少了術中及術后股骨干骨折發生的概率。(4)主釘的6°解剖型外翻角設計，方便從股骨大轉子頂部插入。(5)遠端鎖定孔可選擇靜態或動態鎖定，術后可早期負重下床活動，避免長時間臥床所致的并發癥。

3.3 PFNA微創治療老年股骨轉子間骨折的體會 PFNA的出現既保持了AO堅強固定的理念(抗旋轉、生物力學穩定、可早期下地活動)，又體現了BO和微創外科的精髓(手術切口小、手術時間短、手術出血少)，而且骨折愈合快，并發癥少。這些優點大大提高了患者的生存率和生活質量［7］。PFNA微創治療股骨粗隆間骨折的體會:(1)閉合復位是整個手術的關鍵，是手術進展是否順利，內固定是否可靠的關鍵，良好的復位能減少手術時間和透視次數。(2)合理選擇選擇切口與進釘點，患者的體位應保持上身和患肢輕度內收，在股骨大粗隆頂點上方2 cm處作縱形切口長約3～5 cm，不用切到股骨粗隆頂點，以減少切口長度和出血，進釘點選擇股骨粗隆頂點的中心或略偏后一點。(3)術前應根據X光片標尺測量選擇合適直徑及長度的髓內釘主釘。本組病例有一例在術中出現髓內釘主釘直徑不匹配，手動擴髓后骨折移位，導致手術時間明顯延長。(4)螺旋刀片位置太低易切割股骨頸下方皮質，位置太高時螺旋刀片可能在股骨頸中心或偏上，達不到生物力學固定髓內釘的深度決定螺旋刀片在股骨頸中的位置，螺旋刀片正位應在股骨頭頸的中下1/3處，該區域骨密度相對較高，把持力好，可減少螺旋刀片在骨內切割、松動的可能性，降低術后并發癥的發生。螺旋刀片的進釘角度應掌握好股骨頭頸的前傾角，約15°，打入螺旋刀片的導針應與身體平面成15°。(5)遠端鎖定問題，對于股骨大粗隆外側皮質完整的骨折，如AO分型中的A1型可選擇遠端動態鎖定，A2和A3型骨折應選擇遠端靜態鎖定以保持骨折斷端穩定。

綜上所述，筆者認為，PFNA微創治療老年股骨轉子間骨折可有效防止骨折的旋轉、短縮、髖內翻畸形，具有手術創傷小、操作簡單、固定可靠、并發癥少等優點，是一種老年股骨轉子間骨折較理想的治療方法。

［1］王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.AO骨折治療的原則［M］.北京:華夏出版社，2003:441-444.

［2］Harris WH.Traumaric arthritis of the hip after dislocation and acetabular fracture:treatment by mold arthroplastyan.An end-result study using a new method of result evaluation［J］.Bone Joint Surg Am，1969，51(4):737.

［3］鄔江，徐永清，陳漢芬，等.螺旋刀片髓內釘固定治療老年股骨轉子間骨折［J］.實用骨科雜志，2009，15(1):5-6.

［4］范忠明，曹陽，伍瓚，等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24(2):151-153.

［5］O'Neill F，Condon F，McGloughlin T，et al.Dynamic hip screw versus DHS blade:A biomechanical comparison of the fixation achieved by each implant in bone［J］.Bone Joint Surg Br，2011，93(5):616-621.

［6］AnsariMoein C，ten Duis HJ，Oey L，et al.Functional outcome after antegrade femoral nailing:a comparison of trochanteric fossa versus tip of greater trochanter entry point［J］.Orthop Trauma，2011，25(4):196-201.

［7］周建華，黃建明，肖海軍，等.PFNA治療老年不穩定性股骨轉子間骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2008，23(12):1015.