留置中心靜脈置管3例老年病人低熱臨床分析

馮尹震宇

中心靜脈置管(CVC)在老年科常用于給藥、輸血、靜脈營養支持治療及危重病人的血流動力學監測、補液等。雖然經外周置入中心靜脈導管(PICC置管)越來越多運用到老年病人中，但在老年腸外營養及危重癥患者中，CVC以其快捷、簡便、操作方法適應范圍廣等特點，在臨床上仍有廣泛應用。臨床上一些與留置中心靜脈相關不典型的感染前驅癥狀，尚未引起足夠重視，本文總結工作體會，旨在通過對3例臨床病例的分析探討，能早期發現潛在導管相關性感染(CRI)高危患者，避免嚴重感染的發生。

1 病例資料

病例1:老年男性 82歲，因肺炎入院，有冠心病、糖尿病、重度抑郁癥病史。經抗感染治療2周后肺炎痊愈。入院第4天患者突發急性下壁心肌梗死并心源性休克，行股靜脈置管輸液擴容、升壓等搶救，靜脈營養支持治療，患者生命體征漸平穩。半月后停用靜脈營養，并恢復正常飲食;當時血清白蛋白33.1 g/L。但患者隨之漸出現汗多，上半身出汗為主，時有盜汗，偶有低熱37.1℃左右的腋溫，精神稍有不振，食納佳，無寒戰、無感染定位體征。使用了黃芪注射液等斂汗，但患者癥狀仍不得緩解，血清白蛋白逐漸下降至最低30.6 g/L。期間我們進行結核相關的排查，包括動態監測血肌鈣蛋白結果均為陰性。在心肌梗死急性期1月后拔除深靜脈置管，導管頭培養示金黃色葡萄球菌(MRS+)。患者出汗等癥狀很快緩解;無發熱，未使用抗生素治療。而血清白蛋白漸上升至38.6 g/L。

病例2:老年男性82歲，為直腸癌Ⅳ期伴雙肺轉移患者，有糖尿病病史。行直腸造瘺術后由我院ICU轉入我科，帶入右側頸內靜脈置管。因糖尿病外周血管病變及輸注高滲性藥物，且患者無靜脈使用化療藥物的計劃，深靜脈置管入我科后留用。直腸癌局部放射治療1療程后口服希羅達并注射胸腺肽α1治療，病情穩定，腫瘤病灶縮小。因該患者有惡性腫瘤，C反應蛋白(CRP)及血沉均高于正常。患者入我科近2月時出現低熱37.2～38℃左右，并伴乏力、納差，發熱多在午后及夜間，且有出汗現象，能自行退熱;査血白細胞及分類、血清白蛋白正常，CRP較其基礎水平略高。未發現感染定位癥狀及體征，也密切觀察直腸造瘺口局部未見感染表現。低熱1月左右拔除深靜脈置管，撥除時局部無紅腫滲液，當日晩間開始患者便無發熱，且患者體力食納均很快恢復。

病例3:老年男性88歲，因吞咽困難反復發生吸入性肺炎入院，有高血壓、冠心病，無糖尿病病史。予廣譜抗生素抗感染治療，并禁食、靜脈營養;為配合營養支持治療入院半月時行右側股靜脈深靜脈置管術。并在入院第25天行胃造瘺術。經治療患者呼吸道癥狀完全消失。但患者在術前3 d出現惡寒，體溫最高38.1℃，可自行退熱，之后每日體溫高峰在37.4～38℃左右，未有新發感染誘因及新感染灶點，血象正常值高限，CRP高，時有畏寒，精神萎;待胃造瘺術后3 d能正常進食后拔除深靜脈置管，當天體溫即降至＜37℃的正常范圍，后未再發熱。導管頭培養未見細菌生長。

2 討論

老年患者危重癥、臨時輸注高滲性液體多見，而因患方接受程度等原因有時患者未能行PICC置管，留置深靜脈并不少見。CRI是CVC并發癥之一，危害也最大，而根據 Siemopos等［1］對 2540 名入住ICU病人的薈萃分析發現其中導管相關性血流感染(CRBSI)使得患者病死率極大增加。

老年人隨著年齡增長，其靜脈血管有管壁增厚、變硬，管腔狹窄，血管彈性降低的特點加上皮膚肌組織松弛，反復輸液治療導致臨床上外周靜脈損傷及外滲多見，故中心靜脈留置的導管成為臨床常用輸液治療通道。老年患者危重癥、臨時輸注高滲性液體多見，而因患方接受程度等原因有時患者未能行PICC置管，CVC并不少見。老年病人常發生腦梗死、腦出血、重癥感染等急重癥需留置深靜脈置管搶救治療，該類患者長時間臥床，加上常合并有多種慢性基礎疾病(如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等)，加上老年性退化，患者的防病、免疫抵抗力大大下降，其發生CRI的概率較非老年人群要顯著增加［2］。同時，從患者外在因素分析，置管部位、置管導管、導管留置時間、置管的操作技術及置管部位輔料均為CRI的危險因素［3］，如股靜脈置管所在的腹股溝部位靠近易有污染的尿道、肛門等會陰區，細菌定植的機會多，自然增加了導管感染的危險性［4］。因此，老年人由于生理性和病理性原因，CRI的發生率較高［5］。

這3個病例的共性在于患者均有慢性基礎疾病，且以低熱表現為主。其中病例1有糖尿病病史，經血生化及體液等檢査排除結核隱性感染可能，不明原因發熱，雖然是低熱，仍要首先考慮有留置導管因素，移除導管為先。病例2有惡性腫瘤病史，腫瘤性的發熱及乏力當時并不能排除，該患者特征性的出汗表現，臨床上易忽視，但對比拔管前后的表現，不難看出其聯系。有糖尿病病史合并腫瘤時結核發病可能性增高，需加以區別。而病例3在我們的觀察期內臨床上有肺部感染表現，在此基礎上，一元論不能完全解釋患者發熱原因，此時雖然未有CRBSI特征性的高熱(＞38.5℃)等毒血癥表現，移除導管后體溫迅速恢復正常，導管頭培養未見細菌生長，回溯性思考導管相關感染的前驅癥狀當時是存在的。

CRBSI廣義上是指臨床上留置靜脈導管的患者有感染的表現，且至少有1次外周血培養陽性。嚴格定義中包含有導管菌株定植和≥1次的周圍靜脈血內同一菌株培養陽性。當有寒戰、高熱的敗血癥癥狀時，醫生在臨床上已不難鑒別CRI亦或CRBSI;但置管病人尤其是老年人發生感染時癥狀不典型，有些菌血癥癥狀可能僅表現為精神萎靡、惡寒、乏力、納差等非特異性表現，而白細胞計數、分類、CRP等炎性指標可能還未有明顯變化，臨床上去除置管可早期緩解患者上述癥狀，根本性移除病人痛苦及醫生的疑惑。根據最新的2011年美國《血管內導管相關感染的預防與治療指南》［6］，無需為了預防導管相關性感染定期更換CVC(ⅠB類建議)。CRI危險高峰表現為導管置入的前幾日［7］。Timsit等［8］的研究表明，無需定期更換置管;只是因為隨著導管留置時間的延長，尤其是超過一定的時間段，如導管留置28 d，則導管相關感染的可能性升高，超過24%。換言之，對預防CRI而言，移除深靜脈導管的益處取決于對感染前驅癥狀的臨床識別，盡早使老年人收益。

我們分析低熱可能與少量導管定植菌入血有關，導管頭培養及血培養結果需結合臨床。因此，雖然考慮到老年人靜脈條件差，留置導管在治療上獲益較多，臨床上先密切觀察，一旦判定為導管相關感染前征象出現，應立即拔除導管。我們在治療中也采用了增強機體免疫的治療，并在盡力排查發熱原因后明確判斷。除預防導管周圍菌群定植外，如果經過評估高危因素，早期已發現CRI前驅征象，無論留置時間長短，中心靜脈導管必須拔除，減少患者嚴重血流感染的機會，避免使用抗感染藥物;對危重原發疾病適當的免疫增強治療也是非常必要的［9］。

［1］Siempos II，Kopterides P，Tsangaris I，et al.Impact of catheter-related bloodstream infections on the mortality of critically ill patients:a metaanalysis［J］.Crit Care Med，2009，37(7):2283-2289.

［2］邵陸軍，陳國強.靜脈導管病原菌感染及相關因素分析［J］.中華醫院感染學雜志，2008，18(4):513-514.

［3］楊屹珺.中心靜脈導管相關性感染危險因素及臨床護理進展［J］.中華護理雜志，2010，45(2):175.

［4］朱冰，鄒自英，龔揚彬，等.靜脈導管留置針臨床感染致病菌及危險因素分析［J］.四川醫學，2009，3(3):402-404.

［5］李秀霞.老年患者導管相關性感染的危險因素［J］.鄭州大學學報:醫學版，2011，46(4):655-656.

［6］O'Grady NP，Alexander M，Burns LA，et al.Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections［J］.MMWR Recomm Rep，2011，39(4 Suppl 1):S1-S34.

［7］Souweine B，Traore O，Aublet-Cuvelier B，et al.Dialysis and central venous catheter infections in critically ill patients:results of a prospective study［J］.Crit Care Med，1999，27(11):2394-2398.

［8］Timsit JF.Scheduled replacement of central venous catheters is not necessary［J］.Infect Control Hosp Epidemiol，2000，21(6):371-374.

［9］林樂清，徐立群，王斌.危重病患者中心靜脈導管相關性感染的調查及防治［J］.中華醫院感染學雜志，2009，19(8):916-917.